一例61歲女性患者，因突發胸悶、胸痛來院，急診糾正其休克狀態，並及時明確診斷為急性肺栓塞（PE）。超聲心動圖（UCG）見三尖瓣附著物，入院第2天，手術切開右心房及主肺動脈，取出血栓，術後第3天置入永久性下腔靜脈濾器。該病例涉及的血栓形成機製和來源探究以及永久性下腔靜脈濾器置入是否合理等問題，將引發更多關於PE臨床診治的思考。
病曆摘要與診治分析
現病史患者女，61歲，因“突發胸悶胸痛3天”入院。
3天前患者無明顯誘因突發胸悶、胸痛，伴心悸，自測脈搏約120次/分，活動加重。急診測血壓（BP）70/50 mmHg，動脈血氧分壓（PaO2）50 mmHg，D-二聚體0.443 mg/L。胸部增強CT示存在PE（圖1、2），少量胸腔積液和心包積液。UCG見三尖瓣附著物（圖3），中度關閉不全；右心增大；肺動脈中度高壓；少量心包積液。雙下肢靜脈超聲示血流通暢。
分析 PE原發性因素包括抗凝血酶、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C及纖溶酶原缺乏等；繼發性因素為靜脈血栓形成（常為創傷/骨折、外科大手術術後、中心靜脈插管、長期口服避孕藥、長途航空或乘車旅行、各種原因製動/長期臥床等導致），一般為下肢深靜脈血栓（DVT），這是導致PE的最主要原因。盡管患者無上述繼發性因素，下肢血流通暢，但我們結合臨床症狀與檢查結果，考慮為PE；根據CT結果，明確PE診斷。
急診保守治療後，患者胸悶、胸痛症狀無明顯緩解，次日急診行“肺動脈切開取栓術+三尖瓣血栓清除術+三尖瓣成形術”，術中見條形血栓纏繞於三尖瓣前葉腱索，病理證實符合血栓病變（圖4）。
分析 考慮可能為三尖瓣血栓脫落入肺動脈，或同一靜脈係統來源的血栓同時附著於三尖瓣並進入肺動脈所致。 術後患者胸悶、胸痛症狀消失。UCG複查見三尖瓣活動好，無異常。為明確血栓來源，行腹部、盆腔增強CT，未見血栓。術後第3天行“永久下腔靜脈濾器置入術”，予華法林抗凝。
術後8月餘，患者再次入院檢查。D-二聚體水平正常，PaO2 80.8 mmHg。UCG示各房室內徑正常，二、三尖瓣輕度反流流束，無贅生物。雙下肢靜脈及肺灌注單光子發射型計算機斷層掃描（SPECT）顯示，雙下肢深淺靜脈均無血栓征象，左肺前基段、背段存在疑似陳舊PE。右側橈動脈搏動明顯較弱，右上肢血壓不易測出。腦血流圖顯示右鎖骨下動脈重度狹窄，右椎動脈Ⅲ期反向盜血信號，右橈動脈顯著低流速低搏動，左椎-基底動脈顯著高流速高代償。冠狀動脈+鎖骨下動脈+腎動脈造影顯示左主幹（-），左前降支中段不規則，前向血流心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流3級；冠脈左旋支50%～60%局限性狹窄，前向血流TIMI3級；右冠脈（-），前向血流TIMI3級。右鎖骨下動脈開口95%局限性偏心狹窄，右頸內動脈開口不規則。患者有多處（心髒、周圍血管、腦血管等）動脈粥樣硬化，但無血栓及栓塞。
分析 盡管患者右鎖骨下動脈開口重度狹窄，但無缺血症狀，故未予介入幹預。
患者首次出院後至今狀況良好。
既往史與家族史患者1989年患腦梗死， 1999年因車禍發生腦出血、顱底骨折，均未殘留肢體及言語障礙。否認高血壓、糖尿病、冠心病病史。家族史無特殊。
相對適應證
●存在抗凝禁忌證的下肢DVT患者，已發生PE或血栓 為中心性，脫落風險較大
●抗凝失敗，包括抗凝中再次發生PE和抗凝治療無法 達到標準劑量者
●抗凝中發生嚴重並發症，包括嚴重出血、肝素致血小 板減少、骨質疏鬆症和皮膚壞死
絕對適應證
●下腔靜脈或髂股靜脈血栓或有漂浮性血栓，但未發生PE
●雖已接受標準抗凝治療，但血栓仍不斷生成
●已發生PE的患者在接受抗凝治療的過程中，出現暈 厥、行走不穩、依從性差
●嚴重肺栓塞，下肢深靜脈內仍有血栓，PE複發幾率較大
●已放置濾器患者PE複發
●心肺功能嚴重障礙的下肢DVT患者
●近期接受大手術的DVT患者
●妊娠期發生中心型血栓
●下肢DVT患者接受溶栓治療(有爭議)
表 美國介入放射學會永久性濾器應用指南
病例討論
血栓來源
約90%~95%的肺栓子來源於下肢DVT，對此例患者，我們仍考慮其血栓來自靜脈係統（包括下肢靜脈、盆腔及腹部靜脈係統）的可能性較大。然而，在對患者進行急診手術及第2次住院檢查時，我們均未發現靜脈係統血栓，為未找到血栓來源的急性PE。在一些患者中，血栓形成機製（圖5）較複雜，也可能為急性靜脈凝血係統功能紊亂致急性血栓形成。
治療方案
目前，肝素和華法林抗凝是防治DVT及PE的主要方法，而下腔靜脈濾器是在下肢DVT治療過程中預防PE的一種手段，盡管已被廣泛應用近20年，但由於放置後隻能通過手術切開下腔靜脈的方法取出，其適應證仍存在較大爭議。
與單純抗凝治療相比，患者接受永久濾器置入後，盡管短期內PE發生率有所降低，但靜脈血栓形成率顯著升高。而且，放置下腔靜脈濾器後，微小血栓可通過濾器導致PE，血栓也可通過側支循環栓塞肺動脈。此外，下腔靜脈濾器內也可形成血栓，甚至發生嚴重堵塞。這主要是由於濾器作為異物可導致血栓形成；此外，放置濾器後局部血流緩慢並形成湍流，加之血液高凝狀態,也可導致血栓形成。血栓在濾器內延伸，可阻塞腔靜脈。
該患者雙下肢深靜脈及腹部、盆部CT均未顯示存在血栓，但我們考慮其血栓可能來源於下腔靜脈係統，故術後置入了永久性下腔靜脈濾器。然而，由於存在潛在血栓形成風險，患者需終身口服華法林抗凝。而且，華法林劑量被調至6 mg/d後，國際標準化比值（INR）才達標（2~3），這給患者造成了長期口服華法林及監測INR的負擔，也增加了潛在出血風險。根據美國介入放射學會永久性濾器應用指南（表），我們考慮為該患者置入永久性下腔靜脈濾器可能存在爭議。
■顧複生教授點評
①此病例為一例少見PE，且檢查發現存在三尖瓣血栓。該急性PE為三尖瓣血栓脫落進入肺動脈所致，還是同一來源的血栓同時附著於三尖瓣並進入肺動脈所致，目前很難判斷。
②急診體外循環下手術取栓及三尖瓣成形術使患者成功獲得救治。
③多項檢查均未發現靜脈係統血栓，因此在某些PE患者中，我們無法找到靜脈係統血栓來源，其血栓形成機製複雜，可能存在多種原因。
④由於右鎖骨下動脈粥樣硬化及狹窄，導致患者出現右側無脈症，因無缺血症狀，故醫生采取了保守治療方法，未進行介入治療。
⑤在未證實存在下腔靜脈係統以下血栓時，不應急於放置永久性下腔靜脈濾器。[3131201]
