2009年9月11日，由中華醫學會神經外科學分會主辦、輝瑞公司承辦的《瘤周水腫診斷治療專家共識》定稿暨發布會在湖南長沙舉行。　

　　大會由上海華山醫院周良輔教授及北京天壇醫院王碩教授主持，天津醫科大學總醫院張建寧教授介紹了共識的主要內容，第二軍醫大學附屬上海長征醫院盧亦成教授、北京協和醫院王任直教授等來自全國各地的二十幾位神經外科專家出席了此次發布會，並就共識內容展開了熱烈討論。現將會議的主要內容介紹如下。　

神經外科專家談瘤周水腫治療誤區及共識製定意義

周良輔教授：

　　由於腦瘤是人類十大常見腫瘤之一，因此瘤周水腫在神經外科很常見。但目前關於瘤周水腫的藥物治療，世界上尚無公認的方法。在選擇治療疾病的藥物時，首先應明白什麼有效、什麼無效。過去，我國部分醫師對瘤周水腫的治療存在一些錯誤認識，比如但凡有瘤周水腫，無論是否存在高顱內壓都用甘露醇。　

　　目前的循證醫學證據表明，隻有糖皮質激素治療瘤周水腫的效果肯定。當發生瘤周水腫伴顱內壓增高時，可聯合應用糖皮質激素與甘露醇；但發生瘤周水腫不伴顱內壓增高時，僅能使用糖皮質激素。　

　　為了規範治療方案，讓醫師治療時做到有據可循，因此有必要以循證醫學證據為基礎，製定瘤周水腫的治療共識或指南。這對改善患者預後和提高神經外科的學科發展都有積極的意義。　

張建寧教授：

　　目前，我國臨床治療瘤周水腫最大的誤區就是，沒有充分重視瘤周水腫。部分醫師僅關注可能威脅患者生命的顱內高壓、而忽視瘤周水腫，因此會把降顱內壓的藥物錯誤地用於治療瘤周水腫。　

　　在國際上，多數學者認為，降顱壓藥物對瘤周水腫無效、甚至會加重水腫。但在我國，相當數量的神經外科醫師尚缺乏上述意識，從而導致錯誤用藥和錯誤地評估用藥情況。這對提高治療水平和患者康複不利。　

盧亦成教授：

　　在此次共識製定過程中，關於瘤周水腫與顱內高壓之間關係的問題是我國神經外科學者爭論的熱點。　

　　要正確認識這個問題首先要明確一個概念，即當患者出現瘤周水腫所致顱內高壓時，用甘露醇可以降低顱內壓、緩解症狀，但其本身並不治療瘤周水腫；治療水腫的真正藥物是糖皮質激素。　

　　這種認識上的重大轉變如不能得到及時推廣，那麼對瘤周水腫治療上存在的誤區將無法得到糾正。　

王任直教授：

　　既往認為，瘤周水腫僅會增加顱內壓、引起患者腦疝等一些症狀。但現有研究顯示，瘤周水腫還與腫瘤的複發密切相關，惡性腫瘤常會沿著瘤周水腫的走向範圍進行播散。所以，臨床醫師一定應重視瘤周水腫的治療，以改善患者預後。　

　　關於瘤周水腫認識的另一個誤區就是，把瘤周水腫的治療等同於顱內高壓的治療。　

　　在製定共識時，大家爭論的焦點之一是，甘露醇是否是治療瘤周水腫的主要藥物。通過查找資料及交流臨床經驗，大家認為在瘤周水腫時，患者的血腦屏障常被破壞，甘露醇等高滲性藥物可進入水腫區內的腦實質中，而進一步破壞滲透梯度，導致局部水腫加重。因此，甘露醇不是治療瘤周水腫的主要藥物。　

我國瘤周水腫藥物治療專家共識摘要

　　瘤周水腫（PTBE）是指中樞神經係統腫瘤所伴發的腫瘤周圍神經組織內水含量增加。　

瘤周水腫的主要危害

　　臨床資料顯示，PTBE可導致或加重神經功能障礙、顱內壓增高，影響術中腫瘤暴露而增加其切除難度，此外，伴發PTBE的腦腫瘤患者死亡率和致殘率均顯著增加。　

　　PTBE程度不僅影響腫瘤的占位效應及神經障礙程度，還可反映膠質瘤的惡性程度。PTBE可使腫瘤周圍組織疏鬆，減少局部結構抵抗力，利於與侵襲相關的細胞基質和黏附分子運動及腫瘤的生長擴散。此外，瘤周水腫區常發生腫瘤細胞浸潤，這可能是術後複發的原因之一。　

　　由上可知，PTBE與患者症狀、手術難易程度及術後並發症的發生密切相關。對PTBE進行藥物治療是改善患者症狀、減輕並發症的輔助手段，是顱內腫瘤治療的一個重要組成部分。　

糖皮質激素治療瘤周水腫

　　1960年，糖皮質激素開始被用於治療PTBE。2003年，在歐洲神經腫瘤學會（EANO）瘤周水腫治療指南中，糖皮質激素被推薦為PTBE的首選治療藥物。　

　　研究顯示，糖皮質激素可迅速減輕水腫，應用1小時後即可觀察到毛細血管通透性的改變；可顯著改善腦腫瘤患者症狀，降低圍手術期死亡率。對於腦腫瘤伴PTBE的患者，糖皮質激素應被推薦為初始治療方法。　

應用指征

　　圍手術期、有嚴重神經功能缺失症狀及體征、伴發顱內高壓或影像學證據顯示水腫但無臨床症狀的瘤周水腫患者及其他。　

常用糖皮質激素

　　目前，常用的糖皮質激素包括甲潑尼龍、地塞米鬆、潑尼鬆和氫化可的鬆。不同種類糖皮質激素的受體親和力不同（表），其中受體親和力高的激素起效更快、更易達到治療目的。　

　　與其他糖皮質激素相比，甲潑尼龍和地塞米鬆的鹽皮質激素作用較弱。一項研究顯示，甲潑尼龍與地塞米鬆對PTBE的有效率無顯著差異，但前者在改善PTBE方麵顯著優於後者（P＜0.05）。　

　　甲潑尼龍具更高的親脂性，在靜脈注射1～10分鍾後，其即可穿透血腦屏障進入腦組織。而無C6α甲基的地塞米鬆穿透血腦屏障，進入腦組織的時間顯著長於甲潑尼龍。因此，對於嚴重的瘤周水腫患者，需要快速減輕水腫時，建議使用甲潑尼龍。　

　　此外，由於地塞米鬆的C9氟基在增加抗炎療效的同時，也增加了對下丘腦-垂體-腎上腺皮質(HPA)軸的抑製(時間長達48小時)，因此，在停藥時應警惕HPA抑製所帶來的不良反應。甲潑尼龍則對HPA抑製作用弱，不易出現戒斷綜合症。因此在需要大劑量應用激素時，我們傾向於推薦甲潑尼龍。　

應用方案

　　在神經腫瘤領域，尚無被廣泛接受的糖皮質激素應用方案。但其治療PTBE的原則應是兼顧療效與安全，在達到並維持滿意療效的同時，盡量縮短應用時間。具體方案請參閱即將發表的《顱內腫瘤周圍水腫藥物治療專家共識》。

要點提示

　　1. 瘤周水腫所致危害不僅僅表現為顱內壓增高。　

　　2. 合理治療瘤周水腫可降低顱內壓、減輕局部神經功能缺失相關的症狀和體征、更加充分地暴露術中腫瘤組織、減少術後並發症和腫瘤複發。因此，臨床醫師應重視瘤周水腫的治療。　

　　3. 瘤周水腫發生的根本機製是血腦屏障破壞和通透性增加。在現有藥物中，僅糖皮質激素可修複血腦屏障並穩定其通透性，因此其應是治療瘤周水腫的首選藥物。