圖1 ICSS研究預後結果之卒中、死亡或術中心梗
圖2 ICSS研究預後結果之任何卒中
圖3 ICSS研究預後結果之卒中或死亡
圖4 ICSS研究預後結果之致殘性卒中或死亡
圖5 ICSS研究預後結果之全因死亡
圖6 ICSS研究預後結果之任何卒中或術中死亡
相關研究：從CREST到ICSS
在今年2月份美國召開的國際卒中大會（ISC）上，備受矚目的頸動脈內膜切除術或置入支架血運重建（CREST）研究終於發布了初步試驗結果。
該項隨機臨床試驗共納入117個醫學中心的2502例頸動脈狹窄患者，結果顯示，接受頸動脈內膜切除術（CEA）和頸動脈支架成形術（CAS）治療的患者主要複合終點事件[卒中、心肌梗死（心梗）和死亡]發生率分別為6.8% 和7.2%，盡管CEA組在數字上占優，但並無顯著差異，且這一結果並不隨症狀有無或性別而變。具體分析顯示，術後30天內CEA較CAS更安全，卒中發生率分別為2.3%和4.1%，而心梗發生率則CAS組較低,兩組分別為2.3%和1.1%；另外，不同年齡間存在治療安全性差異，70歲以下患者更宜行CAS治療，而70歲以上高齡患者選擇CEA則更為優越。
相比北美試驗結果，歐洲情況如何呢？5月底召開的歐洲卒中會議（ESC）上公布的國際頸動脈支架研究（ICSS）試驗數據給出了似乎不太一致的結果。ICSS是一項納入1713例患者的隨機對照研究，旨在對比CEA與CAS對頸動脈狹窄治療的安全性和有效性。結果顯示，CEA組複合終點事件（卒中、心梗和死亡）發生率為5.2%，CAS組則達8.5%，存在顯著差異（圖1-6）。
從CREST到ICSS，我們獲得怎樣的信息？對於頸動脈狹窄，我們又該做出怎樣的臨床決策呢？
臨床經驗積累改善患者預後
從CEA與CAS對照試驗之初，到現在的CREST和ICSS試驗，參與研究的中心和操作醫生的資質越來越被研究者重視，早期的高危患者保護裝置下支架術和內膜切除術隨機對照（SAPPHIRE）研究及CEA和CAS治療有症狀的嚴重頸動脈狹窄患者療效比較（EVA-3S）研究都曾經因為醫生經驗不足，直接導致試驗結果的偏倚。而ICSS規定手術操作者應具備每年10例以上、總數50例以上的手術經驗等附加條件，CREST更是在類似資質認定基礎上，專門對1500餘例治療病例進行了前期試驗，嚴密監測並及時終止並發症發生率較高的中心或手術醫生。
相對於成熟的CEA技術，CAS通過多個臨床對照試驗得到了極大發展，SAPPHIRE、EVA-3S、SPACE及CREST研究的不良事件發生率分別為11.9%、9.6%、6.92%及4.1%，CAS學習曲線逐漸上升到令人滿意的平台。
心梗：CEA組發生率較高
數個臨床試驗中CEA較高的心梗發生率都無法回避。CREST研究中，CEA組心梗發生率（2.3%）兩倍於CAS組（1.1%），成為不良事件的主要因素，SAPPHIRE試驗中CEA組心梗發生率更是高達6.1%，究其原因可能在於手術創傷較CAS更大，也在於CAS圍手術期阿司匹林和氯吡格雷的長期聯合應用，而CEA隻在短期內單用其中一種藥物。這也提示我們，即便是手術患者，也應考慮多發血管病變可能，術前和術後應對心髒事件予以關注。
小卒中：CAS無法回避的問題
在已完成的對照試驗中，CAS整體處於劣勢，其主要原因在於術後小卒中的發作，幾乎每項研究都證實CAS小卒中發生率偏高。
在CREST研究中，CAS術後小卒中發生率（2.9%）兩倍於CEA（1.4%）；ICSS研究中則分別為4.1%（CEA）和7.7%（CAS），尤其在亞組分析中，應用磁共振彌散加權成像（MRI-DWI）技術對新發梗死進行監測表明，術後3天內，CAS組50%的病例和CEA組中17%的病例出現DWI新發梗死灶，也就是說，CAS後新發梗死發生率是CEA3倍，盡管大多數是臨床無症狀的梗死，但症狀性DWI新發病灶CAS組同樣3倍於CEA組。
治療方式選擇：量體裁衣
CEA與CAS對照試驗發展至今已十年，曆經近十個臨床試驗，醫生們的焦點已經從哪一種是最好的治療，轉移到哪些患者適合何種治療。CREST試驗表明，患者臨床預後在不同治療組與年齡密切相關，對於70歲以下患者更適宜行支架置入治療，而對於70歲以上患者，血管迂曲等因素導致CAS術中和術後更多的卒中發生，因此選擇CEA更適宜。類似結果在ICSS中也得以證實，對於70歲以下患者，兩種治療沒有顯著差異，而對於70歲以上患者，CEA明顯占優。另外，研究結果顯示，重度狹窄患者更適宜接受CEA治療，對於中度狹窄患者，兩種療法無太多差異，這也提示CAS作為血管內幹預手段，通過病變時還是具有一定風險的。
總結：CAS並非對CEA的威脅，而是最好的補充
回顧CEA與CAS十年之爭，哪一種治療更好，我們並未獲得最終結論。相反，其爭論似乎愈演愈烈，不同試驗發出了不同的聲音，頗有“亂花漸欲迷人眼”的感覺，但理清頭緒，我們獲得了什麼呢？首先，CAS通過多年臨床試驗終於成長起來，十幾年前還因為CAS較多的不良事件而導致對照研究屢屢被終止，十幾年後，CAS已表現出部分替代CEA的趨勢。其次，CAS的固有缺點已通過對照研究得以證實，與冠脈和外周血管不同，頸動脈的血管內治療可能產生較多的栓塞機會，從而發生圍手術期卒中事件，解決這一問題，需要對醫生從技術上嚴格培訓，細節上加以規範，必須在政府或行業協會層麵對醫生和醫院進行資質認證。另外，器械的革新和進步也至關重要。
CAS的誕生並不是對CEA的威脅，而是最好的補充。對於年輕患者、中度狹窄以及CEA高危患者而言，CAS在安全性和有效性方麵並不遜色，並表現出微創的極大優勢；而同時CEA仍保持著頸動脈狹窄的“標準治療”地位，醫生的臨床實踐應遵循以患者為本的原則，為患者最大利益著想，而不應隻考慮自己掌握何種技術就給予患者何種治療。
我們透過眾多試驗獲得的最大信息在於，要重視頸動脈狹窄，無論是CEA還是CAS，頸動脈狹窄的血管重建治療已進入一個非常安全的時代。
