中國的重症醫學起步於二十世紀八十年代初。經過三十多年的艱辛曆程，重症醫學在危重病患者救治過程中的重要作用得到了廣泛認可。尤其在最近十年間，重症醫學得到了迅速發展，已經成為最重要的臨床醫學專科之一。
近年來，包括中國在內的各個國家紛紛對醫療製度及體係進行改革，以擴大醫療保險的覆蓋範圍，控製醫療費用的無序增長，促進醫療質量的不斷改進。這些改革舉措對重症醫學的發展也提出了新的要求。一方麵，人口的老齡化進程造成重症醫學的需求持續增長，同時也要求重視危重病患者的長期生活質量。另一方麵，最佳醫療實踐(Best clinical practice)在臨床的實施舉步維艱，而醫療費用的限製又要求持續改進重症醫學的醫療質量。
中國的重症醫學同樣也麵臨諸多問題與挑戰。正確應對這些挑戰，才能確保重症醫學持續健康的發展。
停止科室盲目擴張，強調加強人員培訓
隨著近年來國內重症監護病房(ICU)床位數的不斷增加，越來越多的同道開始關注這一問題：ICU的床位數究竟應當是多少?很多專家以美國作為發展方向及目標。研究表明，美國ICU床位數已占醫院總床位數的15%，相當於20張ICU床位/100,000人，居於全球前列;而估計中國ICU床位數與英國相似，占醫院總床位數不足2%，僅相當於3.9張/100,000人。
事實上，重症醫學的發展規律也符合經典的經濟學理論，即價格降低促進需求。換言之，ICU床位供給能夠創造自身需求。當ICU床位不斷增加時，其收治患者的危重程度也相應下降。一方麵，需要認識到，美國ICU床位比例的計算僅針對急性病醫院的總床位，並不包括收治慢性疾病的床位數;另一方麵，2005年至2007年間，美國ICU的平均床位使用率僅為70%，機械通氣患者比例不足40%，低危患者的比例甚至高達53%。有趣的是，床位數更少的英國ICU收治患者病情更重，且患者病情越危重，住院病死率較美國越低。這些事實提示，盲目增加ICU床位數，不僅不利於降低總體醫療費用，而且還可能對病情真正危重的患者造成危害。
與此同時，ICU床位數的增加並不意味著醫療質量的相應提高，而從事重症醫學的人員才是最為關鍵的決定因素。在國內ICU飛速發展的同時，從業人員缺乏必要的培訓也是不爭的事實。如果不能及時加以解決，必將成為影響重症醫學進一步發展的重大障礙。
可喜的是，中國病理生理學會危重病醫學專業委員會、中華醫學會重症醫學分會以及中國醫師協會重症醫學醫師分會都認識到這一問題的嚴峻性與迫切性，均投入了大量精力完善重症醫學的培訓課程。
停止學科之間紛爭，強調相互協作共贏
多年以來，有關綜合ICU與專科ICU的紛爭不斷，在全球範圍內尚未得到妥善解決。與綜合ICU相比，專科ICU的優勢眾多(如方便醫務人員掌握專科技能與知識，收治患者同質性較強便於開展診療等)，但缺點也同樣突出(如忽視危重病患者的共同特點，增加人員與設備投入，對於其他合並症的診療能力缺乏等)。
國內醫學界有關這一問題也存在相同的爭論。例如，中華醫學會重症醫學分會認為，重症醫學已經成為獨立的臨床一級學科，重症醫學科是國家對於三級醫院的基本要求，隻有綜合ICU的醫生才有重症醫學的從業資質;而中華醫學會呼吸病分會則遵循美國的模式，認為呼吸內科醫生具備重症醫學的專業知識及實踐能力，重症醫學理應成為呼吸病學的亞專科。很顯然，這兩種觀點僅僅從各自專科的角度出發，均忽視了一些基本事實。
研究顯示，綜合ICU與專科ICU各有優劣。例如，腦出血患者在神經科ICU接受診治的病死率顯著低於綜合ICU，但若收入其他專科ICU則病死率顯著高於神經科ICU及綜合ICU。值得指出的是，美國的資料顯示，ICU醫生負責夜班並不降低危重病患者的病死率，危重病患者由ICU醫生負責診療時病死率甚至升高。這些結果促使我們思考一個關鍵的問題：究竟什麼才是合格的ICU醫生?在美國，盡管超過40%的內科住院醫生願意接受重症醫學的專科培訓，但由於顧慮到對生活方式可能產生的負麵影響，最終僅有3.4%的住院醫生選擇從事重症醫學臨床工作。因此，美國的ICU醫生多為兼職的專科醫生，這與其他國家主要為專職ICU醫生的現實相比，其局限性不言而喻。事實上，美國的同道們也已經認識到現有培訓體係的局限性，近年來不斷呼籲建立獨立的重症醫學專科培訓體係。
國內的調查數據表明，綜合ICU與專科ICU各自占據半壁江山。這一格局的形成是包括醫院曆史沿革、專科優勢、學科帶頭人等多種因素相互角力的結果，並非其中一方單純依照一紙行政命令能夠輕易改變。多種疾病發展到危重病階段均表現為多器官功能障礙，具有其共性。此時，如何權衡各種治療的優劣，區分主要矛盾和次要矛盾，整體把握診療原則，理所當然是重症醫學的特長。同時，作為ICU醫生，我們也應當承認，危重病應當視為原發疾病自然病程的延續，其救治理應成為一些相關專科(如急診科、呼吸內科、麻醉科等)培訓的重要內容。相信我們都難以想象這樣的情景，呼吸科醫生不會處理呼吸功能衰竭，心髒科醫生對休克束手無策，腎髒科醫生從未診治過急性腎功能衰竭。另一方麵，相關專科也應當認識到，時至今日，重症醫學已經發展成為獨立的醫學專科，其理論體係、專業知識與技能並非傳統學科能夠涵蓋，需要經過係統的理論學習和臨床實踐方能掌握。住院醫生隻要完成了係統的重症醫學專科培訓，就應當被認定為合格的ICU醫生，完全不必拘泥於其工作地點究竟是綜合ICU抑或專科ICU。
我們應當認識到，重症醫學(綜合ICU)與其他相關專科(專科ICU)的發展並非零和遊戲，彼此之間聯係緊密，共生共贏。脫離了其中任何一方，另外一方都難以健康發展。
停止盲從臨床研究，強調審慎理性思考
在循證醫學盛行的當今，似乎所有的治療措施均需要經過臨床試驗尤其是前瞻隨機對照試驗(RCT)證實其療效。重症醫學也不例外。有趣的是，當回顧重症醫學領域2014年發表的研究結果時，我們不難發現，今天這些RCT依然重複著昨天的故事，即臨床觀察提示某種治療可能有效，甚至多項小樣本臨床試驗也反複證實其療效，但是，III期臨床試驗無一例外宣告失敗。因此，近十年前Jean-Louis Vincent發出的感歎至今可能仍然適用：“重症醫學領域以病死率為終點的臨床試驗是否注定以失敗告終?”
以重症醫學為平台、多學科團隊協作為基礎的綜合治療一直以來是我們引以自傲的特點。一方麵，ICU的臨床工作離不開ICU醫生、護理人員、呼吸治療師以及其他多個學科的共同努力;另一方麵，綜合而非單一治療措施的重要性不容忽視。無論對何種危重病患者而言，片麵強調某個專科(包括重症醫學自身)或者某個方麵的治療(如血流動力學治療)而忽略其他專科或治療措施都是不明智的。相信這一點並不需要任何RCT證實。事實上，ICU很多常規的醫療工作，如監護儀、氧療及血管活性藥物等也從未經過RCT驗證其療效。
但是，事關臨床試驗，上述理念似乎被徹底顛覆。數十年來，研究者始終熱衷於尋找改變危重病患者病死率的單一措施，如感染性休克的抗炎症治療，感染性休克的高血壓目標，危重病患者維持較高的血紅蛋白或白蛋白水平，他汀類治療或預防重症感染或急性呼吸窘迫綜合征等。經曆了多年以來的屢戰屢敗，我們是否應當相信，這樣的“魔彈”其實並不存在?!
那麼，這些RCT的陰性結果究竟告訴了我們什麼?我們應當善於從上述失敗中學習和總結，不應將希望寄托在“魔彈”終將出現，而要著眼於如何將最基本的診斷和治療做得更好。經驗和研究告訴我們，在這些方麵需要改進之處其實還很多。
停止單純追捧技術，強調疾病病因治療
眾所周知，重症醫學以危重病患者的器官功能支持治療為特點，尤其強調器官之間的相互影響以及疾病的整體觀念。正因如此，各種器官功能的支持措施成為ICU中的重要治療手段，這使得ICU醫生對於各種支持治療技術趨之若鶩，從最初的機械通氣和血流動力學監測，發展到後來的腎髒替代治療，近年來體外膜氧合(ECMO)又開始其流行的腳步。
誠然，器官支持治療是延長患者生命的關鍵措施，也是重症醫學區別於其他專科的重要特征。但是，在強調器官支持治療的同時，我們時刻不應忘記這些措施的目的乃是為疾病的病因治療服務。
遺憾的是，很多ICU同道忽視了這一點，沒有也不願意在深入了解疾病本身的特點及發生發展規律方麵花費時間和精力。應當指出的是，如果缺乏了病因診斷和治療，無論多麼紛繁複雜的支持性治療終將是無源之水、無本之木。
另外，即使對於病情錯綜複雜的危重病患者而言，如何最大可能地簡化治療，其實也是擺在所有重症醫學同道麵前的難題。畢竟，越來越多的臨床研究提醒我們，在很多情況下，對於危重病的治療少即是多(Less is More)。
停止漠視人文關懷，強調尊重生命價值
國外文獻顯示，約有1/4的患者死亡前曾在ICU接受治療;另外，多達1/5的危重病患者在ICU住院期間曾接受無效治療，相關費用占總住院費用的3.5%。國內雖然缺乏相關的資料，但是，毫無疑問，ICU始終是全院危重病患者最為集中、病死率最高的單位。
對於那些現代醫學尚無法逆轉病情的危重病患者，如何更好地與家屬溝通，怎樣權衡積極治療與和緩醫療(palliative care)，如何保證患者有尊嚴的離開，提高死亡的質量並改善家屬的感受，也是國內重症醫學界必須麵對的問題。
應當認識到，在無法改變臨床結局時，避免無謂的治療，強調對生命價值的尊重，與病程早期所提倡的積極治療具有同樣重要的意義。
