患者女性，27歲，主因“咳嗽、咳痰、痰中帶血7年，加重伴發熱3月”入院。患者7年前無誘因出現間斷性咳嗽、咳痰、痰中帶血，症狀逐漸加重，抗感染治療後症狀稍緩解。3個月前患者症狀加重，伴發熱，體溫最高達39.8℃。胸部CT示雙肺彌漫性囊柱狀擴張改變。
肺功能惡化：內科治療無效，考慮肺移植
患者多次於外院以“支氣管擴張、肺部感染”接受抗感染、祛痰治療，病情反複。
入院後查：心率100～120次/分，體溫 36℃～39℃，呼吸 25～30次/分。血常規：白細胞（WBC）17.5×109/L，中性粒細胞（N）76.3%，紅細胞（RBC）4.09×1012/L，血紅蛋白（Hb）96 g/L，紅細胞壓積（HCT）29.9%。白蛋白（ALB）31 g/L。血氣分析[吸入氧濃度（FiO2）21%時]：動脈血氧分壓（PaO2）53 mmHg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）73 mmHg，血氧飽和度（SpO2）85.3%，pH 7.41。血氣分析（FiO2 50%時）：PaO2 146 mmHg，PaCO2 68 mmHg，SpO2 99.1%，pH 7.40。
超聲心動圖：左心室射血分數（EF）73%，肺動脈收縮壓48 mmHg。胸部CT平掃：雙側彌漫性支氣管擴張，多囊肺，肺氣腫，多發肺大泡（圖1）。
患者咳痰約40 ml/d，為黃色黏稠痰，痰培養結果為銅綠假單胞菌。予以吸氧、靜脈營養支持、輸血、敏感抗生素（頭孢他啶、依替米星）聯合抗真菌藥物（氨曲南、伊曲康唑）抗感染、祛痰平喘（鹽酸氨溴索、二羥丙茶堿）等治療，並指導其行體位性排痰、呼吸功能鍛煉。
血氣分析（FiO2 60%時）：PaO2 44 mmHg，PaCO2 71 mmHg，SpO2 80.1%，pH 7.40。患者肺功能逐漸惡化，考慮行肺移植手術。
該例診斷為肺囊性纖維化。囊性纖維化為一侵犯多器官的遺傳性疾病，肺囊性纖維化則為黏稠分泌物堵塞支氣管，導致肺部反複感染，發展為彌漫性肺纖維化、肺氣腫。肺功能檢查表現為混合型通氣功能障礙、通氣血流比例失調，血氣分析示低氧血症、二氧化碳瀦留，易並發肺動脈高壓。
該例為終末期肺病，內科治療對控製疾病進展無明顯效果，僅肺移植可改善患者生活質量。但對於感染性疾病，單側肺移植術後長期應用免疫抑製劑及激素會使殘餘肺部感染無法控製，最終可能導致移植肺感染、移植失敗。雙肺移植可去除感染原，降低術後感染發生率，提高肺移植成功率。
序貫式雙側肺葉移植1例
手術治療：術前準備充分，順利完成雙側肺葉序貫移植
術前準備包括：①痰培養明確感染類型及敏感藥物,依上述結果行抗感染治療，以控製患者肺部感染，並為術後治療提供指導；②終末期肺病患者因長期消耗，均應接受營養支持；③血氣分析提示過度通氣，予呼吸機輔助通氣以改善氧合情況。術前1日檢查提示上述治療有效。
因移植肺體積較大，術中可能需根據胸腔容積行移植肺減容或直接行肺葉移植。移植肺灌注方式為肺動脈灌注聯合逆行灌注，灌注及保存液為低鉀右旋糖酐（LPD）液，灌注及保存溫度為4℃。
預先備體外循環。將左肺下葉與受體左主支氣管吻合，吻合順序為支氣管、動脈、心房。吻合完畢後以甲強龍500 mg衝擊治療，以減輕缺血再灌注損傷。開放氣道後，因單側移植肺不能有效維持氧飽和度，故開放體外循環。將右肺中下葉與受體吻合，餘步驟基本同左側。膨肺後判斷移植肺與胸腔容積吻合情況，切除左側移植肺背段及右側移植肺中葉。肺移植完成（圖2），移植肺熱缺血時間15分鍾，左肺冷缺血時間4小時40分鍾，右肺冷缺血時間8小時20分鍾。
研究證實，應用LPD液作為肺移植灌注保存液可有效保護肺組織，4℃灌注保存溫度迅速減小能量消耗，肺動脈灌注聯合逆行灌注可清除肺內炎症介質、縮血管因子及血凝塊，改善移植肺微循環。
術中多次判斷移植肺與胸腔容積吻合情況，以避免因移植肺體積較大造成術後肺膨脹不全。關閉胸腔時以鋼絲縫合固定胸廓，胸廓未完全閉合，目的是增加胸腔容積，防止發生反常呼吸。
術後排斥反應：病理為診斷金標準，治療應個體化
術後予以呼吸機輔助通氣、抗感染、營養支持及抗排斥治療，術後2天順利拔出氣管插管。
術後第7天患者突發抽搐、意識喪失，第10天服用他克莫司後出現頭暈，第19天有雙手震顫，第46天抽搐再次發作。患者反複抽搐發作共4次，每次持續約5分鍾，間隔期神誌清楚、應答準確。抽搐時查體：肌張力增高、瞳孔直徑右側5 mm，左側4 mm，對光反射靈敏。給予鎮靜、抗癲癇治療，呼吸機輔助通氣。
術後突發抽搐、意識喪失、頭暈、雙手震顫，首先考慮他克莫司血藥濃度高所致神經係統不良反應。他克莫司血藥濃度8～15 ng/ml時抗排斥效果好且副作用小，前3次抽搐發作時血藥濃度均有一定程度升高，調整用量後症狀消失，支持診斷。最初他克莫司用量依國外經驗使用，但本例患者體重輕（30 kg），因此經驗用藥可致血藥濃度高，應適當減量。嗎替麥考酚酯或環孢素A神經係統副作用小，術後第46天抽搐發作後，停用他克莫司，改為嗎替麥考酚酯（250 mg q12h）聯合環孢素A（50 mg q12h）抗排斥治療，抽搐消失。
患者術後第31天出現高熱，最高達38.4℃，伴咳嗽、咳痰，痰量少，色黃。查雙肺呼吸音粗，左側為主。血常規：WBC 21.75×109/L，N 81.4%。X線胸片示雙肺門滲出性改變（圖3）。血氣分析（FiO2 41%時）：PaO2 73 mmHg，PaCO2 49 mmHg，pH 7.40，SpO2 94.3%。考慮為免疫抑製劑應用所致肺部感染，給予碳氫黴烯類+萬古黴素+抗真菌藥物抗感染。
術後第32日氣管鏡檢查見少量稀薄白痰。術後第33日氣管鏡活檢病理報移植術後急性排斥反應，給予他克莫司1 mg，甲潑尼龍40 mg。術後第34日起予以甲潑尼龍（360 mg qd）衝擊治療3天。體溫穩定於36℃～37℃，血常規：WBC 9.91×109/L，N 89.6%。血氣分析（FiO2 41%時）：PaO2 103 mmHg，PaCO2 52 mmHg，pH 7.38，SpO2 97.7%。複查胸片示雙肺滲出性改變吸收（圖4）。
術後第50天患者再次出現上述反應，考慮移植術後感染，不除外排斥反應，次日行氣管鏡檢查並活檢，病理示急性排斥反應。再次加用他克莫司後症狀改善。術後58天患者出院。
移植術後排斥反應與肺部感染鑒別困難：二者均表現為無誘因的血氧飽和度下降，高熱，咳嗽、咳痰，胸片示雙肺浸潤性改變，查體肺內可聞及細濕音。排斥反應發生時纖維支氣管鏡檢查可見稀薄血性或白色痰液，但不能以此鑒別。目前鑒別排斥反應與感染的金標準為肺活檢。
■小結
雙肺移植是內科治療無效的終末期感染性肺病的有效治療手段。充分的術前準備為肺移植後患者恢複奠定基礎；肺葉移植增加供受體匹配的概率，可為更多受體提供合適肺源；術後個體化應用抗排斥藥物可降低不良反應發生率；病理是鑒別排斥反應與術後感染的金標準。
