近些天，有關於醫生培訓的5+3+X的政策在醫生圈裏麵引起了巨大的震動，來自於年輕醫生的反對聲音尤其多，今天我也談談住院醫師規培和專科醫師培訓的事情。

        近些年以來我一直致力於推動醫療的改變，醫師培訓體係的改革是醫療改革中的重要一個環節。我曾經寫過《中美醫療差距在哪》的一篇文章(微信“龔曉明醫生”回複108查閱)，指出導致我們目前老百姓就醫集中往大城市的三甲醫院的趨勢，背後的問題是因為醫生的不均質，在過去，一個醫學院的醫學生畢業以後，若是留在協和工作10年就是協和的水平，而若是留在縣醫院就是縣醫院的水平，而目前醫院的差異毫無疑問導致了醫生水平的差異。要解決這個問題的根本是需要建立完善的住院醫師培訓體係，培養出均質的醫生，讓協和等一些教學醫院成為醫生培養的搖籃，培養出均質的醫生，在住院醫師培訓結束以後可以到各地為當地老百姓提供相對均質的服務。醫生不像別的行業，畢業以後可能隻是知道醫學的皮毛，在醫學院畢業的時候還不能獨立進行臨床工作，必須要經過一段時間的培訓，才能成為獨立工作的醫生。區別於以前醫學院畢業以後就工作不同的是，醫學生在畢業以後進入到各個培訓基地進行訓練，接受均等的培訓，在各行業學會的要求下完成醫師的成長。

        住院醫師培訓體係在國外是一個比較成熟的醫生培訓體係，隻要離開中國大陸，到各個地方去看看，就會知道，這個是醫生成長過程中的必要過程。譬如婦產科，一般醫學院畢業以後，需要經過4年的住院醫師培訓階段，在此期間，住院醫師需要能夠完成婦產科工作的基本訓練，目標是在4年畢業的時候，住院醫師可以獨立開展婦產科診療工作，在畢業以後，醫生以選擇自己開診所或者進入到一個2~4年的專科醫生培訓(fellow)階段，若是選擇自己開業，那個時候醫生基本上是屬於獨立執業，不再是有上級醫師在管，醫生也不再有主任、副主任、主治醫師一說。而選擇進入專科醫生培訓的，則會在2~4年內進行集中的專科訓練，譬如在婦產科住院醫訓練結束以後，可以選擇婦科腫瘤、婦科泌尿、母胎醫學、婦科內鏡、生殖內分泌等亞專業進行專科培訓，經過此培訓之後，醫生將成為某一個領域內的專家，此時醫生可以選擇成為某教學醫院內的老師或者自己開業或者加入某個集團。

        2003年和2012年2次在美國學習的經曆，最讓我印象深刻的是在美國比較完善的醫生培訓體係，沒有去過美國的人大概也可以通過美劇來了解他們的醫生培訓體係。在婦產科的住院醫師培訓的基地，作為住院醫師必須要肩負起醫院的全部臨床工作，主管臨床工作的是第4年的婦產科住院總醫生，他必須要對全部臨床工作負責，負責指導下級醫師，當然若是有問題，醫院裏麵是有老師來負責帶教，“專家”在醫院通常是負責教學，在門診的時候不是自己直接看病人，而是由住院醫師看病人，然後由專家們負責質量，手術一般也是由住院醫師來主刀，老師來負責帶教。在專科醫生培訓基地，專家們主要也是要負責起來fellow的教學，附圖1是我在克利夫蘭診所手術室第一天看到的情況，坐在主刀位置的是培訓中的fellow，而專家是在一旁指導手術，除了克利夫蘭這樣的大型醫院，還有不少獨自開診所的專家也是可以帶教學生，但是同樣，專家們需要負責起學生的教學。

        圖1. 克利夫蘭診所手術室內的教學手術

        在國外的教學醫院，醫院運營的主要工作力量是住院醫師，缺少了住院醫，這個醫院恐怕都不能開張，而作為住院醫師的培訓基地，務必要為這些住院醫師的培訓承擔培訓質量的責任，全美是在美國婦產科學院(ACOG)負責培訓標準的建立和對基地的考核，若是哪家基地沒有達到標準，那麼麵臨的可能會被撤銷掉基地的可能，所以培養合格的住院醫師是各家住院醫師培訓基地重要的任務，而對於fellow培訓也是類似，若是這個專家沒有在2~4年內把學生帶好，學生光幹活沒學到本事，那麼麵臨的選擇是fellow培訓的資格被取消，老師下一年就不能招收到學生負責自己的臨床工作。當然無論是住院醫師培訓還是專科醫生培訓，期間是工作的性質，但是薪水是不高，一個fellow的年薪也就是3萬美元左右，在紐約的時候曾經遇到過一個住院醫師，有2個孩子，在紐約和新澤西都租了房子，結果入不敷出，刷爆了3張信用卡，我問他不怕以後不能買房買車了嗎，他說沒有關係，等畢業了就好了。在完成住院醫師培訓以後，在美國做醫生會是一個高薪職業，所以哪怕在住院醫師或者fellow培訓期間很辛苦，仍然有很多的人願意堅持這一個痛苦的過程，因為大家都相信未來是美好的。

        國內推行住院醫師規培也已經有3年左右的時間了，今年又開始推出了2~4年的專科醫生培訓政策。我想這些政策的推出本意是好的，但是實際運行中太多的問題沒有得到解決，目前的問題有以下：

        在住院醫師培訓期間光幹活沒培訓：普遍的現象是住院醫師花大量的時間在寫病曆，外科醫生則是寫病曆拉鉤。現在普遍的現象是在教學醫院裏麵，專家是絕對的權威，所有的門診是專家看，手術是專家主刀做，專家們不敢(怕出事，怕手術時間長)，也不願(怕失去地位，也有灰色黑色收入方麵的問題)放手給住院醫師做。專家們若是凡事都親力親為，那麼必然看門診要忙死，做手術要累死，也沒有時間在醫院裏麵做培訓做教學。在大多教學醫院裏麵，對臨床工作量有考核，對科研SCI有考核，唯獨對教學沒有量化考核，所以在教學醫院裏麵大多教學流於形式，住院醫師3年基本上是虛度時光，這恐怕比這一階段收入少還要讓住院醫師們難過。3年畢業以後還需要再找工作，又要重新開始。

        收入低沒有盼頭：學醫通常比別的專業要長，通常醫學院是要5年，有些長達8年，現在醫學院已經不免費了，本來期望著畢業了以後可以有點穩定收入，可以結婚生育，但是住院醫期間的低收入讓很多醫生沒辦法堅持，雖然國家前些時間有提給到住院醫師補助，但是沒有切實落實。本來以為3年足夠了，現在再出來2~4年專科醫生培訓，又是低收入，更關鍵的是畢業了以後又是如何呢?還是照樣的社會平均工資，這樣的情況讓年輕的醫生們喪失了希望。

        對基地沒有指導和考核：住院醫師和專科醫生的培訓基地，對於國內的醫院來說也是新事物，在過去習慣了日複一日的臨床工作，現在突然有了基地培訓的工作，但我可以說絕大多數基地是不知道如何去做教學，國家對於基地也沒有說考核不合格取消基地資格。若是讓已經畢業的住院醫來給他們曾經待過的基地以獨立工作作為目標來要求，估計大多數基地會是不合格的。

        此局如何破?取消住院醫師規培嗎?我反對。

        我過去一段時間在上海市第一婦嬰保健院的教學改革我個人認為在局部是成功的，如何做，看我的一篇文章《何為教學門診》(微信回複：116)，大概的做法就是我取消了我在公立醫院的專家門診、特需門診，把公立醫院的門診改革為教學門診，讓住院醫師直接麵對一線病人，而我起帶教的作用。在門診的實踐是成功的，我由過去2個住院醫師進修醫生陪我看30個專家門診，變成了我帶5個住院醫師看50個教學門診，病人和醫生的溝通時間長了，住院醫師主動思考和學習了，我也相對輕鬆了。但是教學門診沒有從我一個人推到全部專家，我覺得還是有內在動力不足的問題，我可以放棄那些隱性的灰色黑色利益，但是不能保證別的醫生也可以做到。如何讓更多的教學醫院裏麵的專家有動力來做教學，是從根本機製上需要思考的問題，解決了這個問題大概也就可以讓我們的教學機製更加順暢些。

        圖2. 教學門診

        我個人認為的出路在於醫生多點執業，讓醫生通過多點執業獲得陽光化的符合市場的收入，那麼專家將教學醫院裏麵的工作進行些轉型，從全力自己幹活轉到帶教，同時需要在教學醫院裏麵變革醫生晉升體係，從過去的唯SCI的科研目標分開，讓部分醫生願意做科學家，部分醫生願意做老師。國家層麵需要加強對教學基地的管理，若是住院醫師的反饋是不好的，那麼就別客氣，不管什麼醫院應該取消掉招收住院醫師的資格。我相信隨著醫生多點執業、自由執業越來越多，在公立醫院裏麵專職做教學的專家們也會有外麵自由執業醫生給予的一個市場參考薪水，到時候教學醫院用合理的薪資來雇傭專家專職來做教學的時候，考核的目標也就會不同了。

        但是，變革是不容易的，我所做的點點嚐試，也許隻是星星之火，體係整體我相信是會朝著向國外成熟的住院醫師、專科醫師培訓體係去走的，這個是全世界國家醫生的培訓經驗，我們需要學習，但是變革需要時間，需要突破，何時到位，我也未知，希望不會毀掉一批青年醫生的信心，讓我們老無所醫。

         龔曉明醫師，醫學博士

        原北京協和醫院婦產科、上海市第一婦嬰保健院醫生

        現婦產科自由執業醫師

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        2016年1月14日 於蘇州