【病曆摘要】
患者，男，38歲，農民。因“發熱1個月，腹痛8天，意識障礙2天”入院。
患者1個月前受涼後出現發熱，體溫最高39℃，伴畏寒、寒戰，經“抗炎”治療3天後體溫降至37.5℃，但全身酸痛加重，左下胸及後腰部為著，外院胸部CT提示左肺下葉小斑片影，診為“左下肺炎”，予頭孢類抗生素治療，症狀無好轉。8天前出現全腹持續性脹痛，左上腹明顯，嚴重時需注射強痛定或嗎啡才能緩解，腹部CT見脾及雙腎邊緣低密度影，不除外脾腎毛細血管梗塞。2天前再度出現高熱，體溫達40℃，伴頭痛，不劇烈，有意識障礙。患者起病以來消瘦、乏力、納差明顯，常有惡心、嘔吐(胃內容物)，尿量正常。
入院查體 體溫 38℃，脈搏106次/分，呼吸20次/分，血壓 160/95 mmHg，呈嗜睡狀態，言語不清，查體欠合作。皮膚、鞏膜無黃染，未見淤斑，淺表淋巴結不大。雙側瞳孔等大、等圓，對光反射靈敏。頸軟，左下肺呼吸音低，未聞及幹濕?音；心界不大，律齊，心尖部2/6級收縮期吹風樣雜音，不傳導。腹平，腹肌較緊張，全腹按壓有痛苦反應，反跳痛可疑，肝脾肋下未及，腸鳴音弱。直腸指診(-)。雙側橈動脈、足背動脈搏動良好，雙下肢無水腫。雙膝反射對稱，巴氏征陰性。
實驗室檢查 血常規WBC 14.3×109/L，中性粒細胞(N)80.2%， RBC4.48×1012/L，血紅蛋白(HB)134 g/L，血小板(PLT)64×109/L。尿常規：蛋白(Pro)1g/L， RBC 大量/μl，白細胞(LEU) 70 /μl。血氣分析(未吸氧)：pH 7.50，氧分壓(PO2)59 mmHg，二氧化碳分壓(PCO2) 30 mmHg，血氧飽和度(SaO2)93%，碳酸氫根濃度(HCO3-)23.4 mmol/L。肝腎功能：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)58 U/L，肌酐(Cr) 2.0 mg/dl，血尿素氮(BUN) 16 mg/dl。凝血功能：凝血酶原時間(PT) 17.4 s(正常值10.8～13.3s)，活化部分凝血活酶時間(APTT) 47.1 s(20.9～34.6 s)，國際標準化比值(INR) 1.5(0.88～1.12)，纖維蛋白原(FbgC)160.9 mg/dl(188～436 mg/dl)，凝血酶時間(TT)26.6 s(14～21 s)。X線胸片：左側胸腔積液，心影增大。腹部B超：膽汁淤積。
【分析】
患者為青年男性，急性病程，病變累及腦、肺、腎等重要器官，腹部CT提示脾、腎毛細血管有梗塞，結合血小板減少及凝血功能異常，考慮為多髒器的栓塞。目前急需明確以下幾個問題：(1)患者腹痛、停止排氣排便1天，是否有腸係膜動靜脈等大血管的栓塞？(2)患者有低氧血症，胸部CT異常是否合並肺栓塞？(3)患者高熱、血象升高，是否存在嚴重感染？尤其是革蘭陰性菌感染易並發敗血症甚至感染性休克。(4)患者的精神神經係統症狀和心髒問題如何解釋？這些問題擺在臨床醫師麵前，患者的病情隨時可能進一步惡化，及時明確診斷極其重要。
結合患者有發熱、神經精神係統症狀、腎功能損害及血小板減少“四聯征”，要考慮血栓性血小板減少性紫癜(TTP)及暴發型抗磷脂綜合征。TTP較少見，發病高峰年齡30～40歲，病因複雜，多繼發於感染、腫瘤、狼瘡、妊娠、藥物反應、異基因骨髓移植後等情況下。TTP的五聯征包括發熱，微血管病性溶血，神經精神係統症狀、腎功能損害及血小板減少。目前患者僅缺微血管病性溶血性貧血的依據，故不能除外TTP。該病未經治療的死亡率高達90%，早期血漿置換治療的生存率達80%，如果確診，應盡早進行血漿置換。那麼患者是否存在微血管病性溶血性貧血呢？比較快速的方法是先查血塗片，如果能見到大量紅細胞碎片，則有利於TTP的診斷。
複查血常規：網織紅細胞(RET)2.4%(正常值0.5%～2.0%)，WBC 16.98×109/L，N 84.3%，PLT 70×109/L。多次血塗片RBC形態正常，各係比例正常，未見異常細胞。肝腎功能：ALT 71 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)68 U/L，總膽紅素(TBil)0.81mg/dl，乳酸脫氫酶(LDH) 1049 U/L(97～270 U/L)，Cr1.9 mg/dl，餘正常。
患者血色素不低，網織紅細胞比例基本正常，多次血塗片RBC形態正常，膽紅素不高，沒有微血管病溶血性貧血的依據。而TTP五聯征中最重要的就是微血管病性溶血性貧血，如血塗片未找到破碎RBC，則不支持TTP的診斷。
另外要想到的疾病是暴發型抗磷脂綜合征(CAPS)，患者男性，起病急驟，表現為可疑動靜脈血栓、血小板減少、腎功能損害、神經精神係統症狀並發熱，各種臨床表現符合CAPS，應立即查自身抗體，包括抗磷脂抗體(ACL)、狼瘡抗凝物(LA)。CAPS可致急速廣泛多髒器動靜脈血栓等致死性改變，此時，抗感染、抗凝治療刻不容緩。
給予病人左氧氟沙星(利複星)0.2 g Q12h及甲硝唑0.5 g Q12h抗感染治療，病人體溫38℃，血澱粉酶、脂肪酶正常。做DIC全套檢驗：魚精蛋白副凝試驗(3P)陽性，纖維蛋白原降解產物(FDP)>40 μg/ml，優球蛋白溶解時間(ELT)>90 min，PT 18 s，APTT 36.5 s ，FbgC 202 mg/dl，D-二聚體(D-Dimer) 3.15 mg/L(正常值<0.2 mg/L)。血氣分析(吸氧3 L/min)：pH 7.45，PCO2 35.2 mmHg，PO2 85.4 mmHg，SaO2 97.2%，HCO3- 23.8 mmol/L。血管彩超顯示：(1)腹部脹氣明顯，腸係膜動靜脈無法觀察；(2)脾上極血流信號減少，脾梗塞可能性大；(3)右腎動靜脈無異常；(4)肝動脈、左腎動脈顯示欠滿意。通氣/血流(V/Q)顯像正常。
入院第2天予病人肝素鈉80 U/kg 靜脈推注後，18 U/kg/h持續泵入，第3天改為那屈肝素(速碧林)0.4 ml皮下注射Q12h，同時補液，間斷輸入血漿。
患者存在出凝血係統的異常，表現為多發性微小血管栓塞，早期出現腎、肺、腦等髒器功能不全。患者吸氧後PO2 85.4 mmHg，V/Q顯像通氣與血流匹配，不支持肺栓塞；腹部表現不能除外腸係膜血栓引起的腹痛。至此，脾梗塞及腎毛細血管梗塞基本成立，因無大血管栓塞征象，暫無手術指征。由於患者隨時可能會出現新的重要器官梗塞，在加強抗凝治療的同時，應進一步明確病因診斷。
全身多髒器栓塞病因繁多複雜，可見於如下疾病：(1)感染性疾病 患者發熱，多發栓塞，心尖部雜音，首先考慮感染性心內膜炎，多次血培養及超聲心動圖(UCG)對診斷很有價值。敗血症、病毒感染(如流行性出血熱及立克次體感染)也可造成多髒器栓塞。(2)腫瘤 患者病情進展迅速，一般狀況極差，呈消耗性體質，應高度懷疑惡性腫瘤Trousseau綜合征，不論血液係統腫瘤還是實體瘤均可致血栓栓塞，甚至致命性的彌漫性血管內凝血(DIC)。(3)風濕免疫病 患者有多係統損害，係統性紅斑狼瘡(SLE)和(或)抗磷脂綜合征可表現為多發血栓、血小板減低、發熱、腎功能損害及精神神經係統症狀，篩查相關抗體有助於診斷。(4)血液係統疾病 除TTP外，陣發性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)、骨髓增殖性疾病(如真紅先天性易栓症)等可引起多髒器栓塞，其他如糖尿病、藥物等原因根據患者病史暫不考慮。
患者心肌酶譜、甲狀腺功能檢查正常。免疫方麵：抗核抗體(ANA)S1:160(+)，抗雙鏈DNA抗體(dsDNA)、抗可提取性核抗原(ENA)抗體、LA、ACL、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)均陰性。C反應蛋白8.96 mg/dl。總補體活性(CH50) 68.7 U/ml，補體C3、C4正常。血沉、免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)正常。複查DIC全套：3P(-)，D-Dimer 5.57 mg/L，FDP<40 μg/ml，FbgC 228 mg/dl。易栓全套：蛋白C活性62%(正常值66%～145%)，蛋白S活性294%(55%～145%)，抗凝血酶Ⅲ活性76%(80%～120%)。糖水試驗、酸化血清溶血(Ham’s)試驗和直接抗人球蛋白(Coomb’s)試驗均(-)。同型半胱氨酸18.7 μmol/L(正常值5～15 μmol/L)。骨髓像符合骨髓增殖性疾病。
從相關抗體篩選看，LA、ACL均陰性，診斷抗磷脂綜合征證據不足，ANA低滴度陽性可存在於感染、腫瘤等其他疾病及正常人，從患者年齡、性別、及其他抗體包括ANCA等均陰性上看，免疫病診斷亦無依據。患者易栓全套檢查顯示，蛋白C活性減低，抗凝血酶Ⅲ活性下降；結合患者既往體健，青年時期起病，不除外先天性易栓傾向。血栓形成、血小板消耗可繼發骨髓反應性增生，炎症、腫瘤等也可引起骨髓反應性增生。
感染方麵：抗HIV、抗HCV、梅毒螺旋體抗體均(-)，乙肝五項：核心抗體HBcAb(+)。4次血培養需氧及厭氧菌均(-)。糖蛋白CA係列、甲胎蛋白(AFP)、前列腺特異抗原(PSA)均(-)。肺癌篩查：TPA 22.54 ng/ml(正常值<0.1 ng/ml)，NSE 13.6 ng/ml(<13 ng/ml)，cyfra 211 16.1 ng/ml(<3.5 ng/ml)均增高。甲狀腺及前列腺B超(-)。CT：雙腎、脾內多發楔形低密度影，梗塞不除外，脾大；雙側胸腔積液、心包積液、左下肺實變影。UCG：主動脈根部輕度增寬；左室增大，二尖瓣前葉左房麵見一大小為1.7 cm×3.4 cm贅生物；中度二尖瓣返流；輕度肺動脈高壓；少量心包積液。
患者病情出現新的變化，有持續性頭暈伴視物旋轉，一過性雙側聽力下降，四肢麻木，乏力。查體：反應遲鈍，言語欠清，右側閉目力弱，上視時右側額紋和右側鼻唇溝變淺，頦胸距3指，右側腱反射>左側，右側chaddack征(+)。複查頭顱CT可疑左側顳枕葉、右側枕葉片狀低密度影，腦幹顯示欠清。
超聲心動圖顯示二尖瓣前葉如此大的贅生物合並瓣膜中度關閉不全，結合患者發熱，多發栓塞，又出現新的可疑腦梗塞症狀，查體有心髒雜音，感染性心內膜炎的診斷躍然紙上。但是存在以下疑點：(1)按照Duke診斷標準，患者僅具備一條主要標準(UCG發現贅生物)，2條次要標準(發熱、動脈栓塞)，尚不滿足診斷條件，更何況既往有無基礎心髒病無法明確，多次血培養陰性。(2)病原菌是什麼？通常感染性心內膜炎的血培養陽性率>90%，但患者血培養陰性，可能和已用抗生素有關，也可能為真菌或者其他少見病原菌感染。(3)患者無明確心瓣膜病史，巨大贅生物如果是真菌等機會菌感染，是否存在獲得性免疫缺陷？HIV初篩結果陰性是否可靠？(4)胸部CT示左下肺葉小斑片影，肺癌篩查指標均升高，是否存在肺部原發腫瘤？(5)左房黏液瘤也可有多髒器栓塞表現，需鑒別。但黏液瘤多在心房內，二尖瓣心房麵還是以感染性贅生物為多。看來，目前診斷感染性心內膜炎尚存在疑問，尤其是腫瘤不能除外。另外，對於二尖瓣超過1cm的巨大贅生物，抗生素療效有限，贅生物有繼續脫落的可能，且常見細菌引起的心內膜贅生物通常不大，該患者極有可能是非常見菌感染，抗生素的選擇有困難，應盡早聯係外科行換瓣手術。
給予患者抗生素及抗凝治療，動員家屬進行二尖瓣置換術，其家屬因家庭經濟困難拒絕手術治療。骨髓活檢病理：少許骨髓組織可見轉移癌，造血組織與脂肪組織比例大致正常，粒紅比例大致正常，巨核細胞易見。特染：網織纖維(++)，免疫組化AE1/AE3(+)。家屬放棄治療自動出院。
病人骨髓活檢的結果出乎意料之外！前麵我們分析該患者診斷為感染性心內膜炎，有許多不典型的地方，需進一步追查，而骨髓活檢結果證實最終診斷為轉移癌。惡性腫瘤常可引起血栓栓塞，即Trousseau綜合征，不論血液係統腫瘤還是實體瘤， 在其發病過程中均涉及不同程度的凝血和纖溶機製的異常, 其可能原因是腫瘤導致凝血因子的活性增高、異常蛋白血症、促凝物質釋放和抗凝血酶Ⅲ、蛋白C水平下降。治療方麵應以抗凝為主。腫瘤可以解釋多發髒器梗塞，瓣膜贅生物可能是高凝引起的栓子或合並感染。由於家屬放棄治療，無從作出最終的判斷，給我們留下遺憾。
小結
回顧該疾病診治過程，我們的一點體會是，對於本例患者，雖存在發熱、神經精神係統症狀、腎功能損害及血小板減少四大特征，並發現心瓣膜贅生物，但我們的診斷並沒有停留在感染性心內膜炎上，而是對引起血栓的先天性及後天性疾病有一個全麵的認識及係統地掌握臨床資料，撥開層層迷霧，使疾病在短短7天內得到了正確的診斷。再次說明疾病的診斷不是單單依靠輔助檢查，全麵而正確的臨床思維是診斷的基礎，至關重要。
