一名44歲男性患者，因突發頭痛而急診就醫。既往無重要病史或用藥史。對患者進行頭部緊急CT掃描，八分鍾後再次行增強CT掃描。

　　圖1　患者最初CT掃描結果

　　圖2　8分鍾後複查增強CT掃描

　　在從放射科返回時，患者又出現了左側偏癱。患者的血壓為179/90mmHg。46分鍾後複查CT並進行血管造影檢查（造影圖像未給出），沒有看到血管異常，血液檢查也沒有顯示出潛在的凝血障礙。

　　圖3　首次檢查54分鍾後複查CT掃描

　　隨後，患者的病情惡化，局部疼痛刺激可使其發出難以理解的聲音，但不能使其睜眼（格拉斯哥昏迷評分8分）。其瞳孔仍等大且對光反應存在。

　　一係列CT掃描圖像（圖1-3）顯示患者為擴展性顱內血腫。

針對該患者的病情，提出以下五個問題：

1、該患者的出血應考慮哪些原因？

　　對於突發頭痛的患者，首先應考慮動脈瘤性蛛網膜下腔出血。

　　該患者的初始CT掃描顯示為右側基底節區小血腫，而不是蛛網膜下腔出血。

　　基底節區腦出血最常見的原因是高血壓病，其他原因還包括動靜脈畸形或海綿狀血管瘤破裂，以及腫瘤相關出血等。

　　動脈瘤性蛛網膜下腔出血應是突發頭痛患者首位的鑒別診斷，但如果發現患者右側基底節區存在血腫，就無需再進行腰穿以排除該病。

　　CT掃描顯示起源於右側基底節區一個較大的深部血腫，而這是高血壓性腦出血的常見部位。因為初次CT掃描（圖1）並沒有提示患者存在潛在病變，所以，其出血很可能是由先前未被確認的高血壓病引起。也就是說，患者的診斷很可能是原發性（高血壓性）腦出血。

　　高血壓性腦出血的其他常見部位是丘腦和小腦。其鑒別診斷應包括與微動靜脈畸形相關的出血、海綿狀血管瘤或腫瘤等。由於血腫的占位效應，造影劑增強CT可能發現不了患者潛在的腫瘤，而CT或血管造影檢查也可能檢測不到動靜脈畸形的存在。如果患者沒有高血壓病或血腫部位不典型，則應在其血腫消退後，盡快行間隔磁共振成像或血管造影（或兩者）檢查。

　　此外，本患者不太可能為澱粉樣血管病，因為該病通常表現為老年人的腦葉出血。

2、急性腦出血患者的血壓應如何管理？

　　考慮將收縮壓降至140毫米汞柱，以限製血腫擴大並改善預後；

　　然而，支持這一決策的證據仍然有限。

　　發生出血性卒中後，患者的血壓通常會增加。降低血壓的理由是限製血腫擴大並避免不良的後果，但這樣做的效果仍有待證明。美國心髒協會/美國卒中協會（AHA/ASA）的建議指出，對於血壓介於150～220mmHg之間且無急性血壓治療禁忌證的患者，將血壓快速降低至140mmHg是安全的，並可以改善其功能預後。如果收縮壓高於220mmHg，采用持續靜脈輸注藥物以降低血壓可能是合理的。

　　急性降壓治療的禁忌症包括顱內壓增高等。而顱內壓增高的症狀和體征主要有頭痛、嘔吐、視乳頭水腫（雖然後者不會立即發生）以及庫欣反應（高血壓、心動過緩、呼吸慢且不規則）等。

　　兩個隨機對照試驗評估了將收縮壓快速降至140mmHg以下是否可以改善患者的預後。其中，INTERACT2（急性腦出血強化降壓試驗2）隨機納入了2839例在卒中發作6小時內存在收縮壓升高的自發性幕上腦出血患者，將他們分到積極降低血壓組或以收縮壓低於180mmHg為目標的血壓管理組。患者所用的降壓藥物，由醫生根據當地的可用性自行選擇。該研究並沒有表明積極的降壓治療可改善主要終點（死亡或嚴重殘疾）。

　　第二個試驗是與INTERACT2有諸多不同的ATACH II（急性腦出血的降壓治療II）試驗。ATACH II試驗與前者最顯著的不同是其治療必須在卒中發病後的三小時內開始，並建議靜脈使用尼卡地平。目前，這項試驗的招募工作仍在進行中。

3、何時應考慮手術幹預？

　　疾病的早期階段不考慮手術。

　　對於病情有進一步惡化的患者（如出現患側第三對腦神經麻痹等提示即將發生小腦幕切跡疝的征象時），可以在神經外科醫生的權衡下進行手術治療，以挽救其生命。

　　STICH試驗（國際腦出血外科手術試驗）的目的是回答早期手術是否有益這一問題。調查早期手術能否改善自發性幕上出血預後的第一個STICH試驗，發現早期手術與保守治療相比，並不能使患者整體受益。第二項STICH 2試驗排除了腦室出血患者，且隻納入了那些距離皮質表麵少於1cm的腦葉出血（易於接近手術目標的出血）。STICH 2試驗很好地證實了來自第一個STICH試驗的結論，即：在腦出血的早期階段，可能不應該考慮手術。

　　然而，當患者可能死於血腫的占位效應時，即使沒有經過證明的獲益，仍可選擇手術治療（STICH試驗沒有對這種臨床情況進行研究）。對腦出血患者應每小時進行一次神經學觀察，如果出現惡化，就有必要與神經外科醫生做進一步的討論。如有可能，應與患者一起討論進行手術的決定；如果這是不可能的，就應與患者的近親磋商，以推動共同決策。有利於作出手術決定的因素包括：住院期間的臨床惡化、需要氣管插管、血腫位置表淺，以及無嚴重合並症等。

4、還有哪些管理方法可以考慮？

　　治療在很大程度上以支持性治療為主，並且患者應當被收住到專門的卒中單元。

　　病人應被收住到專門的卒中單元。由於目前還沒有具體藥物或手術幹預已被證明可以改善患者的生存率和預後，治療在很大程度上以支持性治療為主。如果有證據顯示顱內高壓，可以考慮借鑒創傷性腦損傷指南的方法進行治療。

　　目前，有研究正在評估氨甲環酸在限製血腫擴大和改善預後方麵的作用。點征（spot sign，在CT血管造影時血腫內有強化的病灶）是血腫擴大的一個預測因子，也是對有可能受益於氨甲環酸幹預治療患者進行選擇的一個有用工具。

　　一項III期隨機對照試驗顯示，重組VIIa因子可減少血腫增長，但由於該項治療具有較高的動脈血栓栓塞事件發生率，所以並不能改善腦出血患者的總體預後。重組因子VIIa目前也不是這類患者的適應症。

5、顱內血腫擴大的幾率有多少？

　　自發性顱內出血患者出現明顯血腫增長的幾率約為40%，且最常發生於腦卒中後的最初幾小時內。

　　一項納入了103例在出血性卒中發病三小時內就診患者的隊列研究顯示，其中38%患者的血腫體積有33%以上的增長。另一項研究發現，25例在出血性卒中發病後4.5小時內就診的患者中，有10例患者在其就醫後的第一個6小時內，血腫擴大程度超過了12.5毫升。雖然看到血腫擴大是由單一血管連續出血所致令人關注，但其更可能是因為血腫擴大導致了周圍血管的剪切和破裂，所產生的一種雪崩效應。

患者預後

　　該患者接受了手術清除血腫治療，並保持鎮靜、氣管插管和機械通氣三周。術後的係列CT掃描圖像顯示血腫消失，隨後的磁共振成像也證實其無潛在的血管病。此後，患者因嚴重的左側偏癱，被轉至當地的康複單元繼續治療。在發病的9個月後，該患者出院回家，目前可以獨立行走200米。

　　編譯自：Peter Birkeland, Lisbeth H gedal, Frantz Poulsen. An expanding intracerebral haematoma. BMJ 2015;351:h5014.