摘要 患者女性38歲，因反複口腔、陰部潰瘍8個月入院。該病人以複發性口腔潰瘍、外陰潰瘍為主要表現，同時伴有皮膚病變、關節疼痛，容易使人想到白塞（Behcet ）綜合征，但無血管炎表現，且梅毒螺旋體血凝試驗(TPHA)(+)，最終診斷為梅毒，予青黴素G鈉治療有效。該病曆提示，1.其口腔潰瘍為不典型的阿弗它潰瘍，而外陰潰瘍是硬下疳，血管炎表現對Behcet 綜合征的診斷很重要；2.梅毒是由蒼白螺旋體引起的慢性性傳播疾病，主要通過性接觸傳染，也可通過胎盤傳給下一代，梅毒血清反應是主要診斷依據；3.治療首選青黴素，青黴素過敏者可選用四環素或紅黴素。
病曆簡介
患者女性，38歲。因反複口腔、陰部潰瘍8個月入院。
患者無明顯誘因右唇內側出現一直徑4 mm的痛性潰瘍，反複加重，在外院行活檢，病理示化膿性肉芽腫，局部抗感染治療，症狀無改善。5月出現口角、舌尖、舌根、咽周、外陰多發痛性潰瘍，表麵有膿白苔；頭皮、左手腕橈側數個紅色丘疹，丘疹中間有破潰、黃色分泌物，並有結痂、脫屑和輕度瘙癢，無疼痛。雙手近端指間關節(PIP 1～5)疼痛，自覺輕微腫脹，無明顯晨僵，1個月後自行緩解。遇冷雙側大腿出現斑疹，數分鍾後可自行緩解。7月左眼角外側出現紅色斑疹。在我院門診查血沉(ESR) 70 mm/1h，C反應蛋白(CRP)(-)，抗核抗體(ANA)(-)，類風濕因子RF(-)，抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)(-)。無結膜炎，視力無下降，針刺部位無異常。可疑白塞(Behcet)綜合征收入院。
入院查體 T 36.8℃，BP 110/70 mmHg。頭皮可見數個紅色丘疹，中間有結痂、脫屑，無觸痛；左手腕橈側見一紅色丘疹，可刮出大量皮屑；口腔可見多個小潰瘍，右側大陰唇見三個微微隆起的小扁平皮疹，中間有潰瘍；左眼角外上側、右口角見紅色充血性斑疹。心肺腹(-)。無頸靜脈充盈，雙側橈動脈、足背動脈搏動有力。
診治經過
入院後查血常規WBC 10.43×109/L，GR 73.9%；尿常規LEU 15/μl； ESR72 mm/1h，CRP(-)，蛋白電泳 γ 26.9%，IgG 21.60g/L，IgM3.18g/L；NA弱陽性 1:80，抗dsDNA(-)，ENA(-)，ANCA(-)。針刺反應(20號針頭)(-)。眼科會診:雙眼大致正常。考慮不典型Behcet 綜合征，性傳播性感染不除外。查抗人類免疫缺陷病毒HIV-Ab(-)，快速血漿反應素環狀卡片試驗(RPR)(+)，梅毒螺旋體血凝試驗(TPHA)(+)。梅毒診斷明確，遂予青黴素G鈉80萬單位/日肌注治療，潰瘍逐漸愈合，皮疹消退。
診斷 梅毒。
病例討論
該病人以複發性口腔潰瘍、外陰潰瘍為主要表現，同時伴有皮膚病變、關節疼痛，結合其性別、發病年齡，帶有較強的免疫色彩，容易使人想到白塞綜合征。
目前診斷白塞綜合征多采納1989年國際白塞綜合征研究小組製定的標準:主要標準 反複口腔潰瘍；次要標準 ① 反複外陰潰瘍 ② 眼病③皮膚病變 ④ 針刺反應陽性；有主要標準+2條次要標準即可診斷。
該病人梅毒似乎也已達白塞綜合征的診斷標準。因此對潰瘍、皮疹的觀察非常重要，該病人的口腔潰瘍為不典型的阿弗它潰瘍，而外陰潰瘍實際上是硬下疳；不能單憑口腔及外陰潰瘍診斷白塞綜合征，血管炎改變如虹膜睫狀體炎和針刺反應以及其他血管受累的證據對Behcet 綜合征的診斷很重要。如無血管炎表現，應考慮其他疾病，如感染的可能，特別是梅毒、艾滋病等性傳播疾病。
梅毒是由蒼白螺旋體引起的慢性性傳播疾病，主要通過性接觸傳染，也可通過胎盤傳給下一代。蒼白螺旋體在體外不易生存。病人是梅毒唯一的傳染源。
獲得性梅毒平均潛伏期約3周，整個病程分三期；一期梅毒主要症狀是硬下疳，為稍高出皮麵的圓形或橢圓形丘疹，邊緣清楚，觸之有軟骨樣感覺，表麵可形成淺潰瘍，含大量螺旋體，傳染性強，一個月後可自愈；二期梅毒一般在硬下疳發生後1～2月，皮疹形態多樣，手足的玫瑰疹、外陰扁平濕疣較為特異，可以有骨膜、關節、眼、神經的損害；三期梅毒常見損害有結節性梅毒疹、樹膠樣腫、近關節結節、心血管梅毒、神經梅毒。二期與三期梅毒無嚴格分界。
診斷梅毒的主要方法是梅毒血清反應，分兩大類:一類為非梅毒螺旋體抗原血清試驗(類脂質血清反應)，以心磷脂作抗原，敏感性高，特異性差，作為梅毒的初篩試驗。另一類為梅毒螺旋體抗原血清試驗，以活的或滅活的梅毒螺旋體作抗原，敏感性及特異性均高，用作證實試驗，感染過的患者試驗結果均陽性，不能用來觀察療效。治療梅毒首選青黴素，青黴素過敏者可選用四環素或紅黴素代替。根據梅毒的分期決定藥物的療程和劑量。
點評
近年，性傳播疾病不斷增多，在口腔、外陰潰瘍的鑒別診斷中要考慮到性傳播疾病的可能。我院風濕免疫科曾收治2例以白塞綜合征入院、後證實為艾滋病的患者。因白塞綜合征需使用激素和免疫抑製劑，一旦誤診誤治，會引起感染的播散。白塞綜合征無特異性抗體，增加了鑒別診斷難度，但隻要想到性傳播疾病，大部分病人可通過血清學得到證實。
