摘要 患者男性28歲，因“活動後氣短4個月，發熱、呼吸困難2周”來我院急診，其已經發生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，起病前患者曾有多次冶遊史，近半年反複發作口腔潰瘍，表麵有黃苔，外院經鏡檢診斷為“鵝口瘡”，抗真菌治療後好轉。痰六胺銀染色示大量卡氏肺囊蟲孢子(PCP)。診斷為AIDS合並卡氏肺囊蟲肺炎，予磺胺甲噁唑(SMZco)、甲潑尼龍治療有效。該病曆提示，1.PCP肺炎的特點為隱襲起病、一般不出現膿痰、體征輕微、典型的胸片改變為由肺門向外周延伸的雙側對稱性網格影及結節影；2.推薦CO彌散率(DLco)作為早期診斷指標；3.采用SMZco和糖皮質激素聯合治療可減少並發症，降低死亡率。
病曆簡介
患者男性，28歲，長途貨運司機，因“活動後氣短4個月，發熱、呼吸困難2周”來我院急診。
患者4個月前出現氣短乏力，活動後明顯，進行性加重，無陣發性夜間呼吸困難；2周來發熱，體溫最高達39.8℃，伴幹咳，呼吸困難加重，不能活動。病人無畏寒、寒戰，無咳痰、咯血，無盜汗；發病以來病人體重下降10 kg。既往體健。入院查體：T 40.0℃，P 135次/分，R 36次/分，BP 90/60 mmHg；神誌清，呼吸窘迫，口唇紫紺，頸靜脈無怒張。心界不大，未聞及心髒雜音；雙下肺少量濕羅音。腹軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛。無杵狀指，雙下肢不腫。不吸氧血氧飽和度65%，儲氧麵罩吸氧10 L/min為92%。
分析
該病例的特點為青年男性，既往無慢性心肺疾病史，慢性病程，急性加重，突出的臨床表現是高熱和呼吸衰竭。病人的呼吸衰竭很明顯不能用心髒方麵的疾病來解釋，應重點考慮肺部病變。從病史及查體上看，不支持常見的肺部疾病如支氣管哮喘、塵肺、肺間質纖維化和過敏性肺泡炎的診斷。值得注意的是，患者雖然發生呼吸衰竭，但呼吸係統的症狀和體征都相對輕微。患者在發熱之前有長達4個月的氣短病史，什麼疾病會有這樣的表現呢？4個月的病程前後變化很大，能夠用一個病來解釋嗎？
實驗室及輔助檢查：血常規：WBC 23.57×109/L，GR 94%，Hb 123 g/L，PLT 230×109/L；肝腎功能正常；血沉(ESR)38 mm/第1h末；C-反應蛋白(CRP)>160 mg/dl；血氣分析(儲氧麵罩吸氧10 L/min)：pH 7.47，PCO2 25 mmHg，PO2 60 mmHg，HCO3- 18.2 mmol/L。X線正位胸片：彌漫性結節索條影，雙下肺明顯(圖1)。
引起發熱的常見疾病包括感染、自身免疫病和腫瘤。自身免疫病的肺部表現多種多樣，但患者沒有其他可疑症狀，可進一步篩查相關自身抗體以除外。腫瘤性疾病可以表現為高熱和肺部浸潤，例如彌漫性肺泡癌，肺轉移癌和淋巴瘤，但畢竟少見，且屬於惡性疾病，治療手段不多，應暫緩考慮。患者高熱，白細胞顯著升高，雙肺浸潤影，無疑肺炎是最常見的病因。若診斷肺炎必須回答以下兩個問題：(1)病原體是什麼？(2)為什麼肺炎會如此嚴重？要回答第一個問題必須完善病原學資料，患者起病以來始終無痰，應行濃鹽水霧化吸入誘導痰行相關檢查；若仍然沒有線索，有研究表明對於這類患者創傷性檢查如纖維支氣管鏡將有助於診斷。第二個問題耐人尋味，一個既往無基礎病的青年男性發生Ⅰ型呼吸衰竭是很不尋常的現象，除了病原方麵的考慮外，不能不讓人懷疑其是否有免疫力低下的問題。患者從事的職業屬高危人群，容易想到有無AIDS的問題。無論怎樣，麵對如此危重的病人，先按重症社區獲得性肺炎開始經驗性治療刻不容緩。
患者誘導痰呈白色泡沫狀，塗片合格，多次查細菌、真菌及結核菌均陰性，多次查血培養陰性。HIV抗體初篩(-)。查抗核抗體+雙鏈DNA(ANA+dsDNA)(-), 抗可溶性核抗原抗體(ENA)(-)，抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)(-)。抗生素選用亞胺培南(泰能)0.5 g Q8h、萬古黴素(穩可信) 0.5 g Q12h、氟康唑(大扶康) 0.2 g Qd(首劑加倍)靜點，並加強支持治療。治療3天後患者病情無好轉，仍高熱，大汗，明顯呼吸窘迫，吸氧條件無法降低，已出現呼吸肌疲勞。
患者經廣譜、覆蓋黴菌的強有力的抗生素治療3天仍無好轉，社區獲得性肺炎的常見病原體基本可以除外，應重點考慮非典型病原體如軍團菌、奴卡菌、卡氏肺孢子蟲肺炎(PCP)、耐氟康唑的真菌及病毒等。另外，盡管患者症狀和影像都不支持結核，且多次痰檢陰性，但結核病的臨床表現可以很不典型，仍然不能除外。HIV抗體初篩、痰及血培養均陰性，病原學檢查沒有線索，經驗治療無效，患者已經發生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，若仍無好轉即將麵臨機械通氣的命運，生存機會渺茫，臨床醫師麵臨很大的壓力。
入院第3天患者的胸部高分辨CT示：雙肺間質病變，雙下肺實變，(圖2)。加用甲潑尼龍40 mg Qd靜點，患者體溫降至37.5℃，呼吸困難明顯緩解，但仍不能脫離高流量吸氧。
患者的病情有了一定的轉機，顯然應歸功於激素而不是抗生素的功效。由於病情不斷進展，上糖皮質激素治療目的是減輕肺間質水腫，改善氧合，爭取時間。但這隻是權宜之計，激素隻能暫時起效，若感染不能有效控製，最終不過是雪上加霜。最迫切的問題仍是明確病原，予以針對性治療。血清學檢查已經基本除外了自身免疫病的可能，突破口究竟在哪兒呢？
追問病史，病人在起病前曾有多次冶遊史，近半年來反複發作口腔潰瘍，表麵有黃苔，外院經鏡檢診斷為“鵝口瘡”，抗真菌治療後好轉。
患者果然存在基礎免疫力低下的問題。多次冶遊史立即讓人想到AIDS的可能，可是患者初篩HIV抗體(-)。一次檢查陰性是否一定可靠？有研究表明AIDS病人發熱2周以上同時並發鵝口瘡是PCP的獨立預測因子。換言之，如果患者的AIDS診斷能夠確立，則PCP的可能性將大大增加。這是目前僅有的線索，必須慎重對待。
立即複查HIV抗體，同時查淋巴細胞亞型分析，再次留痰找卡氏肺孢子蟲孢子。結果回報：HIV抗體初篩和確證試驗均陽性。CD4淋巴細胞比率2.7%，計數5 個/mm3，CD8 淋巴細胞比率70.2%,計數140 個/mm3，CD4/CD8比值0.04。痰六胺銀染色發現大量卡氏肺囊蟲孢子(圖3)。
至此診斷明確：AIDS合並卡氏肺囊蟲肺炎。患者CD4細胞計數僅5 個/mm3，免疫功能極度低下。以往多中心隊列研究顯示，若AIDS病人的CD4細胞計數<200 個/mm3時，發生PCP的可能性即大大增加，95%以上的PCP發生於這類病人。用PCP可以解釋整個病程：(1)隱襲起病，病程可長達數周乃至數月。(2)一般不出現膿痰，有作者認為這一點可與細菌性肺炎相鑒別。(3)體征輕微，與嚴重的低氧血症不平行。有研究表明約半數患者無肺部陽性體征，若出現雙肺濕羅音即提示病變嚴重。(4)典型的胸片改變為雙側對稱性網格影及結節影，由肺門向外周延伸。較少見的情況包括粟粒樣結節、實變和空洞形成，但一般不會出現胸水和縱隔淋巴結腫大。高分辨CT較普通胸片更敏感。有作者認為患者可以在胸片改變之前即發生低氧血症，因此推薦CO彌散率(DLco)作為早期診斷指標，但缺點在於特異性不夠。本例患者就診時X線胸片尚以結節索條影為主，3天後CT表現出大片的肺實變，提示已經進展至ARDS，若再得不到有效治療，病人將死於呼吸衰竭。
停用上述3種抗生素，改用磺胺甲 唑(複方新諾明，SMZco)4片 tid，將甲潑尼龍加量至40 mg bid,1周後減至40 mg qd，後逐漸減量至停用。患者病情逐漸好轉，體溫正常，呼吸困難緩解。離院回家後繼續口服SMZco治療，2周後隨訪，病人已下地活動。
由於該病在治療初期很可能加重肺泡損害，因此推薦同時使用糖皮質激素以減輕肺水腫，改善氧合。已有前瞻性隨機臨床試驗證明，對於重症PCP 患者應用糖皮質激素可減少並發症，降低死亡率。本例患者經SMZco和糖皮質激素聯合治療挽救了生命，雖然最終治療是成功的，但整個診治過程還是值得回味。一是忽略了相關病史的采集，二是過於依賴實驗室檢查。這例病人的診治經過再一次生動地說明了正確完整的病史采集對於臨床醫師極為重要。
上世紀80年代初期在男同性戀患者身上出現的PCP導致了AIDS的發現，在AIDS流行初期，幾乎2/3的病人罹患此病，近年來隨著抗HIV治療的進展和預防性治療的普及，該病在AIDS病人中的發病率已經有所下降。隨著我國AIDS發病率的日漸上升，做為主要並發症的卡氏肺孢子蟲肺炎也時常可見。臨床醫師應對該病保持警惕，注意對高危病人的篩查，早診斷、早治療，改善病人的預後。
點評：PCP在臨床上已不再罕見，通過回顧本例患者的診治經過，提高臨床醫師對PCP的認識。及早發現和治療，對於患者的預後非常重要。(劉曉紅)
