病例介紹

　　主訴及現病史 患者女性，15歲，因“外陰部皮疹1個月，破潰伴疼痛10天”就診。患者1個月前發現外陰處皮疹，無痛癢感，伴發熱，體溫38℃左右，自服感冒藥3天後熱退，但皮疹增多。10天前在外院就診，未行相關檢查，根據皮損形態診斷為尖銳濕疣，予二氧化碳激光治療外陰部皮疹，後皮疹破潰並伴疼痛，轉入我院。追問病史，患者於4個月前有性生活史，否認此次出疹前外陰無痛性破潰史。

　　查體 雙側腹股溝可觸及黃豆大小淋巴結數枚，無壓痛。皮膚科檢查：左側大陰唇處可見多枚黃豆至蠶豆大小扁平丘疹，稍高出皮膚，表麵潮濕，覆有灰白色膜，界限清楚。右側大陰唇處可見8 cm×4 cm大小潰瘍，基底部有較多肉芽組織，表麵有膿性分泌物附著，界限清，皮損處觸痛，其旁有類似小潰瘍2處。軀幹、四肢、掌蹠處均未見皮疹。

　　輔助檢查 梅毒螺旋體血凝試驗（TPHA）1：2560，快速血漿反應素環狀卡片試驗（RPR）1：16，人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體陰性。左側大陰唇皮疹醋酸白試驗陰性；右側大陰唇潰瘍處分泌物細菌培養有表皮葡萄球菌生長，藥物敏感性試驗提示對利福平、克林黴素、萬古黴素均敏感。宮頸口分泌物淋球菌塗片加培養、支原體培養及衣原體培養均陰性。

　　診治經過 確診為二期梅毒，外陰扁平濕疣合並表皮葡萄球菌性潰瘍。予苄星青黴素 240萬單位分兩側臀部肌內注射，每周1次，共3次；克林黴素 1.2 g靜脈滴注，每日1次，共7次；潰瘍處外用鋅氧油保護創麵。

　　25天後複診，患者右側大陰唇潰瘍縮小為蠶豆大小，左側皮疹消退；40天後複診，右側大陰唇潰瘍基本愈合；3個月後複查RPR陰性，TPHA 1：320，皮疹無複發。

　　討論

　　臨床表現

　　二期早發梅毒疹形態多樣，常被稱為“萬能模仿者”，包括玫瑰疹、斑丘疹、丘疹、扁平濕疣等。扁平濕疣是二期梅毒疹形態之一，好發於肛周、外生殖器等皮膚互相摩擦和潮濕的部位。由表麵潮濕的扁平丘疹融合而成，稍高出皮麵，界限清楚，表麵糜爛，形如菜花，覆有灰白色薄膜，內含大量梅毒螺旋體。

　　早期梅毒若不接受治療，約50%的患者在感染5~10年後出現三期梅毒的症狀，如心血管梅毒和神經梅毒等，因此，及早診斷和治療梅毒尤為重要。

　　鑒別診斷

　　由於扁平濕疣與尖銳濕疣同為性傳播疾病，且好發部位相同、皮疹形態相近，因此極易混淆。但是二者在臨床上還是可以鑒別的。

　　扁平濕疣基底部較寬無蒂，表麵濕潤、汙穢、糜爛，通常無角化；暗視野顯微鏡觀察皮疹處分泌物可查到梅毒螺旋體，梅毒血清學試驗均陽性；組織病理變化為血管周圍有漿細胞，淋巴細胞浸潤及內皮細胞增生。

　　而尖銳濕疣是一種由人類乳頭瘤病毒引起的性傳播疾病，皮疹呈菜花狀、球團狀且有蒂，表麵相對清潔，醋酸白試驗陽性；特殊性病理改變有表皮乳頭瘤樣增生，棘層上部和顆粒層凹空細胞及真皮乳頭層內毛細血管擴張；可用免疫細胞化學法檢測皮損中的病毒抗原。

　　誤診原因

　　① 患者未詳盡提供病史：患者為青少年，未接受過正規的性教育，未能向醫生提供完整的病史，如是否發生過硬下疳、性夥伴是否有類似症狀等。② 梅毒起病隱襲，皮疹表現呈多樣性，醫生鑒別診斷能力不足。③ 治療不當使皮疹特征喪失：本例在外院按錯誤診斷進行治療後，右側外陰部特征性梅毒疹消失，幸左側皮疹尚保留，否則後繼診治難度將會更大。

　　防範誤診的對策

　　臨床醫生，尤其是皮膚科、婦產科、外科醫生應熟練掌握梅毒等性病的臨床知識，仔細詢問病史；對發生在肛周外陰部的皮損要進行多方麵分析判斷，鑒別診斷時思路要開闊。可行醋酸白試驗、梅毒螺旋體暗視野檢查及梅毒血清學檢查等，必要時應行病理檢查以明確診斷。