摘要 患者無嗜鉻細胞瘤典型表現，尿液檢查提示高鈉飲食，囑患者低鹽飲食2周後血壓恢複正常，但血清去甲變腎上腺素水平仍偏高，遂將阿米替林換為舍曲林，美托洛爾換為氨氯地平後，患者血清遊離去甲腎上腺素水平恢複正常。最終診斷為高血壓（非嗜鉻細胞瘤所致），與使用三環類抗抑鬱藥和（或）β受體阻滯劑相關的輕度去甲腎上腺素水平升高。
■本病例學習要點
● 血兒茶酚胺水平受多種因素影響，其中包括一些常用藥物，如三環類抗抑鬱藥及β受體阻滯劑等。
● 嗜鉻細胞瘤並非常見疾病，對於診斷不明確的患者，應首先排除幹擾因素的影響，而後再進行影像學檢查。
● 對於診斷明確的嗜鉻細胞瘤患者，在阻斷α腎上腺素能作用前，應避免使用β受體阻滯劑。
病情分析及追蹤患者無嗜鉻細胞瘤典型表現，尿液檢查提示其為高鈉飲食，可能與其血壓控製欠佳有關。
谘詢營養師後，囑患者低鹽（2 g/d）飲食。兩周後，患者血壓恢複正常（110~120/60~70 mmHg），但血清去甲變腎上腺素水平仍偏高。將患者服用的阿米替林更換為舍曲林，並將美托洛爾（50 mg，qd）更換為氨氯地平（10 mg，qd）。
隨訪3個月，患者血壓及血清遊離去甲變腎上腺素水平均在正常範圍。
最終診斷高血壓（非嗜鉻細胞瘤所致）。
與使用三環類抗抑鬱藥和（或）β受體阻滯劑相關的輕度去甲變腎上腺素水平升高。
討論
嗜鉻細胞瘤概述
嗜鉻細胞瘤常被分為腎上腺內（典型）和腎上腺外（交感或副交感副神經節瘤）兩類，可生成、儲存、代謝並分泌兒茶酚胺及其代謝產物，引起發作性高血壓、心悸、頭痛、多汗和麵色蒼白等臨床症狀，在少數患者中，亦可引起疲乏、惡心、體重下降、便秘、發作性潮紅及發熱等症狀。
在持續性高血壓患者中，患嗜鉻細胞瘤者約占0.05%～0.1%。在美國，嗜鉻細胞瘤的流行率約為1/6500～1/2500，每年新發病例約為500～1600例。
傳統認為，嗜鉻細胞瘤遵循“10規則”，即10%為惡性，10%為雙側性，10%為腎上腺外部腫瘤。然而，據目前估計，至少24%～27%的嗜鉻細胞瘤與遺傳變異相關，這一比例在兒童患者中達到40%。
遺傳性嗜鉻細胞瘤常與多發性內分泌腺瘤病2型（MEN-2A或MEN-2B）、神經纖維瘤病1型、馮・希佩爾・林道（VHL）綜合征及由編碼琥珀酸脫氫酶（SDH）B、C或D亞基基因種係的突變相關。
嗜鉻細胞瘤診斷
嗜鉻細胞瘤組織學特征相似。據世界衛生組織（WHO）2004年標準，該腫瘤的惡性度並非取決於組織學特征，而是由有無遠端轉移決定；局部組織浸潤是否可作為判斷其惡性度的標準尚存爭議。
嗜鉻細胞為兒茶酚胺代謝[（去甲）腎上腺素代謝為（去甲）變腎上腺素]的場所，且嗜鉻細胞瘤可獨立（與內源性調節無關）生成並釋放兒茶酚胺類物質，故其診斷主要依據兒茶酚胺過度分泌的生物化學證據。對於有症狀、伴腎上腺腫瘤或有嗜鉻細胞瘤遺傳風險的患者，應進行兒茶酚胺類物質檢測。
兒茶酚胺檢測方法及其影響因素
研究顯示，與檢測腸外兒茶酚胺相比，檢測血液和尿液去甲變腎上腺素和變腎上腺素的靈敏度更高。但須注意，抽取血樣本時，患者應為臥位，且靜脈導管應置於適宜位置至少15~20分鍾。另外，抽血前8~12小時，患者不應攝入食物及含咖啡因飲料、劇烈運動或吸煙。當血兒茶酚胺水平升高超過正常上限4倍時，幾乎100%與腫瘤相關。
上述檢測的假陰性率低，但假陽性結果並不少見（如本患者）。患或未患嗜鉻細胞瘤者，其檢測結果可存在部分重疊，被稱為“灰區”。去甲變腎上腺素的“灰區”通常為正常上限至400 ng/L（2.19 nmol/L），變腎上腺素則為正常上限至236 ng/L（1.2 nmol/L）。當檢測結果在“灰區”內時，應密切注意假陽性的可能。
假陽性結果常與患者的患病、用藥情況及飲食因素相關，或因取樣不當所致。
最常引起假陽性結果的兩種藥物為β受體阻滯劑和三環類抗抑鬱藥（本患者均有服用），前者與60%的血清變腎上腺素檢測假陽性結果相關，而後者則可引起45%的血或尿液去甲腎上腺素及去甲變腎上腺素水平假性升高。
三環類抗抑鬱藥抑製單胺再攝取，引起交感神經末梢去甲腎上腺素釋放增加。而選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑不引起假陽性結果，可作為須接受嗜鉻細胞瘤生化檢查患者的備選藥物。短效鈣拮抗劑可引起去甲腎上腺素水平一定程度升高，可能與其反射性興奮交感神經相關。
影像學檢測
在明確生化異常後，應通過影像學檢查[CT或磁共振成像（MRI）]定位腫瘤。對於兒童或妊娠及哺乳期女性，更推薦采用MRI檢查。
上述解剖學成像技術敏感度高,但特異度差，而功能性成像技術碘123-間碘苄基胍顯像[（I123）-MIBG]計數法可彌補該缺點。
嗜鉻細胞瘤治療
治療嗜鉻細胞瘤的最根本方法為手術切除。與傳統的經腹切除手術相比，腹腔鏡下腫瘤切除術可降低患者術後複發率，縮短住院時間，減少治療費用。
然而，外科治療本身即可觸發兒茶酚胺的急性釋放而危及生命，故術前準備至關重要。對於術前患者，常使用酚苄明和α腎上腺素受體阻滯劑阻斷兒茶酚胺的影響，並使用β受體阻滯劑（不宜用於未阻斷α腎上腺素介導的血管收縮作用的患者）控製心律失常及心絞痛。血容量不足在嗜鉻細胞瘤患者中亦常見，因此，為防止出現術中低血壓，應於術前使用生理鹽水擴容。
