研究目的

        該研究探討影響胃癌術後胃癱(PGS)發生的危險因素。

研究方法

        選取2010年1月1日至2014年12月31日間行胃癌手術患者684例，其中男475例，女209例，平均年齡59.9歲。

        賁門及胃底癌206例，胃竇癌478例。

        近端根治性胃大部切除+D2淋巴結清掃術206例，遠端根治性胃大部切除術+D2淋巴結清掃術478例。

        食管殘胃吻合術206例，畢Ⅰ式吻合術311例，畢Ⅱ式吻合術99例，畢Ⅱ+Roux-en-y式吻合術68例。

        用於分析PGS的發生情況及其危險因素。

主要結果

        684例患者均順利完成手術，發生PGS 48例，發生率為7.0%。

單因素分析顯示

        ，年齡、吸煙指數、飲酒指數、幽門螺杆菌(HP)感染情況、焦慮評分、圍手術期白蛋白水平、術前梗阻情況、切除位置、吻合方式、是否保留迷走神經幹、圍手術期血糖水平、腹腔感染情況和術後使用鎮痛泵情況與PGS的發生有關;

        而性別、高血壓、糖尿病、圍手術期血紅蛋白水平、圍手術期電解質紊亂情況、手術時間、術中出血量、殘胃大小和淋巴結清掃數目與PGS的發生無關。

多因素分析顯示

        ，年齡、HP感染情況、焦慮評分、圍手術期白蛋白水平、術前梗阻情況、切除位置、吻合方式、是否保留迷走神經幹、圍手術期血糖水平和腹腔感染情況是PGS發生的危險因素，年齡<67歲、圍手術期白蛋白>35 g/L和保留迷走神經幹是PGS發生的保護性因素。

討論

        PGS是腹部手術的早期並發症，在腹部手術後均有可能發生，其發生率與多種因素相關。

        隨著年齡的增長，患者生理功能和主要器官儲備能力減弱，腸道收縮運動減弱，對大手術、創傷、感染的應激能力降低，免疫抑製和防禦能力減弱，手術耐受性和預後較差，加之老年體弱患者腹肌及盆腔肌張力不足及活動減少，術後更易便秘，造成胃腸功能紊亂。

綜合心理幹預可以調動患者自主能動性，減少焦慮發生及持續時間，促進內分泌調節功能恢複，減少

        HP陽性患者大多存在慢性胃炎，影響胃腸消化吸收功能，不利於吻合口愈合。焦慮可以導致體內一係列激素水平改變，包括激肽酶、5-羥色胺4和糖皮質激素等的改變，從而減弱胃平滑肌蠕動功能，導致食糜及胃腸液瀦留，促進PGS的發生。

        低蛋白血症營養不良，術後容易導致吻合口水腫，產生局部運動功能障礙，延遲胃腸功能恢複，增加PGS的發生率，而將患者血清白蛋白維持在正常水平可以降低PGS的發生率。術前梗阻常常導致嘔吐或進食困難，從而引起患者營養不良，不利於患者吻合口愈合;另一方麵，梗阻影響了胃腸道的自主蠕動節律，導致胃腸蠕動節律紊亂，從而增加PGS的發生率。遠端胃切除由於切除了運動最活躍的幽門及胃竇部，使胃的自主節律運動紊亂。

畢Ⅱ式吻合不符合胃腸生理構造

        胃切除術後，胃的完整性受到破壞，內環境改變，胃壁的順應性及胃動力下降，，使胃腸蠕動協調性差;同時，膽汁及胰液通過胃腸吻合口，加重吻合口的充血、水腫，從而加重了胃排空障礙。，胃腸蠕動節律更加協調，同時減少了膽汁及胰液的反流，減輕水腫，更有利於胃腸蠕動排空功能的恢複。

切除迷走神經導致胃去神經支配，信號傳導功能下降甚至缺失，嚴重影響胃腸動力及排空功能，增加

        應激狀態下，胰島素受體敏感性下降，胰高血糖素升高，術後靜脈營養成分補充不恰當，使胰島素相對不足，患者術後可引起血糖上升，血糖升高對胃動力有明顯的抑製作用，高血糖狀態導致自主神經變性，傳導功能下降，胃張力減低，運動功能減低，因此，圍手術期應當合理控製血糖水平。

術後腹腔感染加重吻合口水腫、充血及迷走神經損傷，不利於吻合口愈合及胃腸動力恢複，增加

        本研究中，單因素分析顯示，吸煙、飲酒及術後是否使用鎮痛泵與PGS的發生有關，但多因素分析這些因素與PGS的發生無關。

        綜上所述，對具備手術指征的患者，術前應詳細評估患者的症狀、體征，及時糾正和消除導致PGS的危險因素，預防和減少胃癌患者PGS的發生。

        來源：劉德連,張學偉,呂方啟.胃癌術後胃癱發生的影響因素分析[J].中華腫瘤雜誌,2017,39( 2 ): 150-153. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2017.02.016