耳缺損是一種先天性和(或)繼發性的耳郭畸形。其中，先天性耳郭缺失即先天性小耳畸形是整形外科常見病、多發病，在顱麵部先天性畸形中，發病率僅次於唇齶裂。繼發性耳郭缺失多為外傷所致，常見的原因包括咬傷、車禍、燒燙傷等。由於耳郭位於頭麵部，因此，耳郭缺損會對患者的容貌和心理產生巨大的負麵影響。耳郭重建是目前治療耳郭缺失的唯一途徑，同時一直也是整形修複的難點。主要原因：首先，人類耳郭具有複雜的三維立體結構，體積較小，細節較多;其次，耳郭是由皮膚和軟骨緊密貼合形成的複合組織器官，修複治療需整合不同的組織，且組織來源有限。

自1959年Tanzer提出，並由Brent發展成熟的4期法全耳再造術以來，經過50多年的發展和改進，目前，全耳再造根據耳支架材料以及包裹耳支架的軟組織來源不同，主要分為3大術式：(1)自體肋軟骨2期再造法(nagata technique和上海九院法);(2)自體肋軟骨乳突區骨膜上擴張法(park method)和單純皮膚擴張法(北京整形外科醫院法);(3)顳淺筋膜包裹Medpor支架I期全耳再造(JH Reinisch，2009年)。在實際的臨床應用中，整形外科醫師常常會發現再造一個外形逼真的耳郭是件非常困難的工作。常見的問題是，在實際操作中會有哪些細節影響了最終的手術效果?如何應用各種新技術更好地實施耳郭重建?未來還麵臨哪些問題與挑戰?筆者將在下述內容中進行簡要的評述。

1.肋軟骨支架雕刻，由重建再造到美學再造

再造耳郭外形的逼真程度，基本上取決於耳支架的細節。人工材料(如Medpor支架)雖然可以通過計算機輔助製造出與健側耳大小形態一致的效果，但由於人工材料的外露風險較大，自體肋軟骨仍是耳郭再造的首選支架材料。因此，肋軟骨支架的雕刻極其重要，除了要雕刻出合適的尺寸，還要複製足夠多的細節結構。

在實施支架雕刻時，術者為了抵消皮瓣厚度的影響總是會誇大支架的細節結構，這種重建再造的理念對整形醫師有著廣泛的影響。然而，細節結構的過分誇張將導致再造耳郭結構浮雕化，給人以太假的感覺，導致患者及家屬對再造耳郭不滿意。其中，根據我們的調查，患者及家屬抱怨最多的是再造的對耳輪及上下腳太高太假，不自然。為了解決這一問題，筆者嚐試著對支架雕刻的細節進行改進。例如，臨床觀察提示，對耳輪複合體的形態對整個耳郭的自然呈現極為重要。

對耳輪複合體用底板殘餘軟骨雕刻而成，同時在底板上挖槽，以實現對耳輪複合體與底板的自然過渡與銜接;在雕刻對耳輪上腳時避免出現高而窄的狀況。對耳輪複合體通過不鏽鋼鋼絲固定於底板。Y形複合體的添加不僅遮蓋了6、7肋軟骨聯合處的切跡，還避免了對耳輪的台階和不連續外觀。這一改進使對耳輪、對耳輪上下腳、耳舟、三角窩、耳甲腔形態更加自然，進而使再造耳郭的整體形態逼真自然。

此外，雕刻支架時應特別注意各種細節，通常用6、7肋軟骨雕刻底板，用第8肋軟骨雕刻外耳輪及耳輪腳：底板的邊緣應盡量薄而平滑，避免重建完成後，耳郭後麵觀呈厚重感。如第8肋軟骨長度不足時，應注意通過拚接延長外耳輪，以避免術後呈外耳輪斷裂感，因此，保持外耳輪完整的曲線是至關重要的;同時將一塊V形軟骨塊固定於耳屏對耳屏複合體下，如果患者的軟骨塊充足，我們會增加一條軟骨塊，將其固定於耳輪腳底板與耳屏之間，將開放的半圓形耳支架固定形成閉合性結構，以避免支架長度和寬度的變化。

如果沒有多餘的軟骨塊，可用3-0編織線將耳屏及耳輪腳與基底固定以實現其穩定性。耳郭重建的發展過程大致可分為3個階段：(1)1950~1980年。無法呈現足夠多的解剖亞結構階段;(2)1980~2010年。過度追求解剖結構的展現階段;(3)2010年至今。自然的亞結構構建階段。再造自然的耳郭亞結構是今後耳郭再造發展的方向。良好的重建結果不在於複製了多少亞結構，而在於複製了多少形態自然的亞結構，這是從重建再造到美學再造理念的轉變。

2.數字化技術在耳郭重建中的應用

以計算機輔助設計為代表的數字化技術已廣泛應用於整形外科的各個領域。數字化可以為耳郭重建提供客觀可靠且有效的手術指導和術前設計。許楓等對擬行顱耳角重建的先天性小耳畸形患者。進行全頭顱CT掃描，獲取CT數據，同時在PC機上進行三維重建和設計，通過快速成形技術打印出實體模型，獲得了個性化的骨水泥顱耳角支撐物，並應用於臨床。

近1年來，3D打印技術在整形外科得到了快速地發展。梁久龍等在術前應用3D打印技術，打印出同側肋軟骨、鏡像耳軟骨及健側耳的模型，術中應用此模型為患者雕刻個體化的耳支架，並在術後觀察再造耳郭的形態，提高了再造耳與健側耳的相似度。

3.贗複體在耳郭修複中的應用

在部分因嚴重燒傷、車禍外傷或頭麵部腫瘤切除導致的繼發性耳郭缺損病例中，患者局部軟組織損毀嚴重，顳淺筋膜血供受損甚至被切除，喪失了應用自體組織包裹耳支架修複耳郭畸形的條件，此時，選擇義耳修複通常能獲得滿意的外觀。大量的臨床研究顯示，應用鈦種植體能獲得良好的固位效果和美學重建，是目前義耳最佳的固位方式。

4.耳郭重建與聽力治療

先天性小耳畸形通常合並有外耳道畸形(閉鎖或狹窄)、中耳畸形，並存在一定的聽力障礙，主要表現為傳導性聽力損失。目前，耳科醫師已達成共識：聽力重建術(即外耳道成形及鼓室成形術)是一項極具挑戰性的技術，必須慎之又慎。最近的文獻報道，即在進行了嚴格的術前評估前提下，術後患者的聽力改善並不理想，尤其是遠期聽力效果;另一方麵，聽力重建術後易發生外耳道狹窄、感染，甚至可導致麵癱和神經性耳聾等嚴重並發症發生。因此，對於單側先天性小耳畸形患者，不主張行以耳道再通為主要手段的聽力治療;而對於雙側小耳畸形患者，如聽力有嚴重損失的則成為治療的難點。

通過近年來的科技發展和臨床探索，目前這一難題有了比較合理的解決途徑。植入式BAHA(骨錨式助聽器)和振動聲橋(VSB)在先天性小耳畸形伴耳道閉鎖患者的聽力治療中獲得了非常理想的效果，得到了耳科醫師和整形外科醫師的一致認可，很有可能會替代傳統的顯微外科聽力重建術。

5.總結與展望

全耳再造是整形外科器官再造領域最具挑戰性的工作，目前主流的3大術式均有各自較為明顯的優缺點。總的來說，對於“自體肋軟骨2期法”而言，肋軟骨支架雕刻技術的不斷改進是近年來臨床治療的主要突破點，但是，顱耳角的重建依然沒有得到完美的解決;“乳突區皮瓣擴張法”則麵臨擴張皮瓣回縮不可控的問題;人工材料不耐磨，易外露，是Medpor支架在臨床應用上最大的瓶頸;另一方麵，再造耳郭與健耳位置的對稱性也是影響術後效果的重要因素。對於合並有半側顏麵短小的先天性小耳畸形患者，通常會存在殘耳耳垂位置過低、發際線偏低、乳突區凹陷等情況，使得再造耳的定位變得非常困難。

目前，這一問題還需進一步地探討。技術的進步為耳郭的再造修複帶來新的機遇。3D打印結合生物材料與幹細胞技術將來有可能取代肋軟骨成為新的耳支架材料;組織工程耳再造則已經開始實際的臨床應用。我們期待未來耳郭的重建能獲得更大的突破。