2010年1月8-13日，第39屆SCCM年會在佛羅裏達州邁阿密召開，全球近6000名代表參加了此次盛會。　

　　本次全體大會的主題更多地集中於重症醫學的團隊建設、在醫療改革形勢下重症醫學的發展方向、持續醫療質量控製與改進、轉化醫學等內容。　

　　更新大會主旨加強重症醫學團隊建設　

　　在21世紀的第一個10年中，SCCM年會的口號是“恰當治療，從現在做起（Right Care, Right Now）”。SCCM強調，經專科訓練後的專職重症醫學醫護人員能夠給予危重患者更加恰當及時的治療，提高醫療效率，降低醫療成本，並相繼推出了以“拯救膿毒症運動（SSC）”為代表，基於循證醫學證據的一係列指南。　

　　這些措施帶動了重症醫學的迅猛發展，使美國大中型醫院中重症監護病房（ICU）床位占醫院總床位的比例從20世紀90年代的5%～8%，迅速上升至目前的10%～15%。雖然同期美國健康醫療支出占國內生產總值（GDP）的比例從10%迅速增加至16%，但ICU的醫療支出卻仍然維持於GDP的1%，這凸顯了重症醫學專業的醫療成本效益。　

　　由於奧巴馬的醫療改革方案在參議院已獲初步通過，因此美國醫療保障係統即將麵臨改革的重大抉擇。如何在控製醫療成本的前提下進一步提高醫療質量，將是醫院及其各專業學科必須順應的潮流，亦是爭取來自於政府、保險等醫療服務購買方更多支持的關鍵。因此，本屆年會最突出的變化是提出了大會新口號，即“承諾、轉化、改進（Commit、Transform、Improve）”。　

　　重症醫學是一個多專業綜合團隊，其成員絕非僅是重症醫學專科醫師及護士，ICU中的治療同樣也涉及多器官功能支持與整體內環境平衡的諸多環節。這些環節的執行依賴於一個包括醫師、護師、技師、臨床藥師、營養師，甚至社會工作者和心理醫師在內的整體團隊，其中任何一方出現問題，均可導致整個治療過程無法獲得有效完成，甚至危及患者生命。　

　　本屆輪值主席首次由臨床藥師擔任，這也是SCCM成立39年來，繼2位護師擔任年度主席後，又一位非醫師出身的學會主席。　

　　目前，在美國SCCM學會內，已擁有多個專業和職業的分支委員會，其中臨床藥師分會已成為第2大分會，其總人數僅次於醫師和護師，居第3位。此外，學會內還有呼吸及物理治療師、營養師等其他專業人員。SCCM已成為名副其實的多學科專業的團隊學會。　

　　總之，本次大會的主旨為，承諾順應醫療改革大趨勢，提高重症醫學醫療質量；加強對新研究成果、新技術向臨床實踐的轉化；加強團隊組織管理，改進重症醫學專業的團隊合作建設，減少醫療實踐中的錯誤，進一步提高患者安全，更好地發展重症醫學專業。　

　　做好機械通氣須理解呼吸循環的解剖與生理　

　　鑒於機械通氣（特別是正壓通氣）的非生理特點，若想免於對患者造成傷害（Do no harm），須熟知各種通氣模式的物理學基礎及其臨床適應證與潛在危險；要學會運用呼吸力學工具，以了解疾病所引起的患者呼吸係統的病理生理變化；合理選擇相對最佳的通氣模式，在改善氧合的同時盡可能地降低患者肺損傷。　

　　在本次SCCM年會上，巴西聖保羅大學的阿馬托（Amato）教授從牛頓萬有引力定律切入，作了《機械通氣的肺保護：與重力作鬥爭及我們可將通氣支持至何種程度》的大會報告。　

　　體外膜肺氧合（ECMO）技術開創先驅之一，密執安大學醫院巴特利特（Bartlett）教授則介紹了ECMO及其所代表的體外循環生命支持（ECLS）概念的30年發展曆程及未來趨勢。　

　　■ 機械通氣相關性肺損傷　

　　Amato教授在報告中指出，對於急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，機械通氣時的驅動壓（ΔP）較平台壓更重要，是導致機械通氣相關性肺損傷（VILI）的主要原因。　

　　在經典通氣模式中，肺泡的不均勻複張，特別是劇烈的複張-萎陷交替將使肺泡表麵活性物質被反複“洗刷”而分布不勻，改變肺泡表麵張力、加重肺不張、甚至增加肺泡間及肺泡與間質間剪切力，造成VILI。　

　　通過合理選擇通氣模式及滴定式調整最佳呼氣末正壓（PEEP），將驅動壓限製於一定範圍（一般＜10～15 cmH2O），有助於減輕機械通氣對肺泡表麵活性物質的過度洗刷，從而減少VILI。　

　　此外，補充肺泡表麵活性物質和液體通氣，也有助於增加表麵活性物質在肺泡表麵的重新均勻分布，縮短氣體交換彌散距離而改善氧合、減輕肺泡間張力異質性，達到預防VILI的目的。　

　　■ 俯臥位通氣與高頻振蕩通氣　

　　由於肺的大部分血管床位於背側，故俯臥位時肺的血流仍多分布於背側。　

　　因此，俯臥位通氣改善氧合的機製並非是使血流集中於腹側和增加背側肺通氣容積，而是氣體向背側的增加使原來“氣少血多”的通氣/灌注（V/Q）比重新分布，改善氧合。　

　　這初步解釋了加蒂諾尼（Gattinoni）等最近在《美國醫學會雜誌》（JAMA）上發表的一項研究結果，即俯臥位通氣不能降低ARDS患者死亡率。　

　　高頻振蕩通氣（HFOV）通過增加呼吸頻率和降低驅動壓，可以達到改善氧合、減輕肺損傷的效果。　

　　而旁路的偏流震蕩則可以減少死腔，提高有效通氣容積。　

　　■ ECMO技術　

　　由於正壓機械通氣的非生理屬性，以及必須通過肺及其與循環間的工作來滿足機體組織器官的氧供與氧耗，因此即便已經充分考慮了各種肺保護策略，在某些極端病理狀態下（如甲型H1N1流感），當肺組織遭受廣泛損害和重度破壞時，必須讓肺得到休息。　

　　由於可暫時性、部分替代肺的氧合交換功能，使病肺休息而利於恢複，故ECMO技術日益受到重視。

　　藥物廚房　 危重患者的個體化藥物治療　

　　在“藥物廚房（Pharmaceutical Kitchen）”專場中，多位臨床藥師就當前重症監護病房（ICU）臨床治療中常用的幾種液體進行了精彩介紹與評述。　

　　■ 羥乙基澱粉（HES）　

　　HES應用於臨床已近40年，作為目前臨床常用的主要人工膠體之一，已發展至第三代。但其在有效擴容的同時，亦具有組織蓄積、腎功能損害及幹擾凝血等副作用。　

　　適度地降低分子量（MW）可增加溶液膠體滲透壓，減少羥乙基分子取代基（MS）可減少組織蓄積，因此逐漸降低MW和減少MS是HES的發展趨勢。　

　　目前，MW≥200 Kd，MS≥0.5的前兩代HES已趨於被淘汰；MW和MS分別為130 Kd和0.4（0.42）的第三代HES被認為是較好的配方。但更理想的HES組方仍在研究中。　

　　■ 高滲鹽水（HTS）　

　　與等滲（平衡）鹽溶液相比，HTS在減少腫瘤壞死因子（TNF）-α產生的同時，促進白介素-1受體拮抗劑（IL-1ra）及IL-10的生成，被認為是創傷後（戰地）早期複蘇的首選液體。　

　　最近幾項臨床觀察研究顯示，與等滲（平衡）鹽溶液相比，在鈍性/貫通傷患者的近期（28天）、遠期（6個月）生存率及格拉斯哥預後評分方麵，HTS未顯示出治療優勢，因此其對炎性反應的調節作用尚需更大樣本的研究證實。　

　　■ 靜注丙種球蛋白（IVIG）　

　　目前美國食品與藥物管理局（FDA）所批準的IVIG應用指征僅為原發或繼發性免疫缺陷、兒童HIV感染、特發性血小板減少性紫癜（ITP）、骨髓移植患者的移植物抗宿主病（GVHD）的預防和抗感染治療以及川崎病（Kawasaki病）等6項，但在臨床實踐中存在大量的“說明書外應用（Off-Label Use）”。　

　　大會報告指出，IVIG可能通過中和細菌毒素，減少或封閉TNF-α及IL-6等細胞因子的途徑，提高危重感染患者的治療成功率。因此在“說明書外應用”中，IVIG有時被用於治療某些特發性感染，如壞死性軟組織感染（NSTI）、鏈球菌中毒休克綜合征（STSS）及艱難梭菌相關性腹瀉（CDAD）。　

　　但IVIG的作用類似於被動免疫，起效較慢、有生物安全風險，且價格昂貴，因此其大量的“說明書外應用”需進一步研究支持。此外，不同廠家的IVIG成分和作用不盡相同。　

　　■ 凝血酶原複合物濃縮物（PCC）　

　　與新鮮冰凍血漿（FFP）和凝血Ⅶ因子（F-Ⅶ）相同，PCC通過補充凝血因子而縮短（逆轉）凝血酶原時間（PT）及其國際標準比值（INR）。　

　　PCC起效時間快於血漿而慢於F-Ⅶ，但其是唯一既可縮短PT/INR，又可縮短部分凝血活酶時間（APTT）的血液製品，與FFP合用可增強其凝血療效。　

　　PCC的用量一般需達30 U/kg。由於廠家所標單位僅反映F-Ⅸ的濃度，而F-Ⅱ、F-Ⅶ及F-Ⅹ的含量卻差別甚大，因此盡管各廠家所注產品單位可能相同，但凝血酶原複合物含量並不相同，在臨床應用時須注意。　

　　■ 磷酸丙泊酚（Fospropofol）　

　　磷酸丙泊酚為丙泊酚前體製劑，可在體內被血管內皮細胞代謝轉化為丙泊酚而發揮鎮靜作用。　

　　由於其具良好的水溶性和較小的表觀分布容積，可部分克服丙泊酚對靜脈的刺激和乳化脂肪溶媒所致血漿甘油三酯水平升高。其與丙泊酚具有相同的高蛋白結合率，故保持了起效快、作用消除迅速等優點，是一個值得關注和擴大臨床應用觀察的新型鎮靜藥。　

　　譫妄 危重患者的腦功能障礙

　　　  在近年的國際性重症醫學會議上，作為危重患者意識和認知功能的混合性障礙，譫妄受到持續關注，其相關內容在美國重症醫學學會（SCCM）年會上的比重逐年增加。　

　　在ICU危重患者中，譫妄發生率較高，達到20%～80%，其中尤以接受機械通氣者常見。當譫妄患者伴醫院獲得性肺炎、機械通氣和ICU留治時間延長時，其6個月死亡率增加，並易發生遲發神經精神功能障礙。　

　　定義 隨著對ICU患者鎮靜鎮痛治療的日益規範和普及，譫妄與焦慮躁動的區別逐漸明顯。　

　　譫妄是一種急性而頑固的認知和意識功能障礙，表現為不能正確地思考問題和集中注意力，被定義為急性腦功能障礙。　

　　躁動則是由於情感紊亂或過度興奮所致的一種不安或暴力動作。　

　　診斷 首先以裏齊蒙得（Richmond）躁動鎮靜評分（RASS）評價患者意識狀態，再以重症監護病房意識錯亂評估方法（CAM-ICU）等係統評價患者的注意力與認知功能，從而確定患者是否存在譫妄。　

　　治療 常規鎮痛鎮靜治療不能有效緩解譫妄。　

　　氟呱啶醇仍是最常用的一線藥物。有學者觀察發現，術前和術後前三天預防性應用氟呱啶醇，不能降低行髖關節手術老年患者的圍術期譫妄發生率，但可減輕譫妄嚴重程度,縮短持續時間，並顯著縮短住院時間。　

　　近年，以富馬酸喹硫平（Quetiapine）為代表的抗精神病藥物也顯示出可縮短譫妄持續時間、減少譫妄躁動、提高出院率的療效，但其並不能降低患者的住院死亡率。目前認為，該類藥物的確切效果仍尚待更多研究證實。　

　　本次會議的多個報告明確指出，保障ICU患者的（夜間）有效睡眠、連續鎮靜時的每日喚醒、避免使用作用於γ－氨基丁酸（GABA）受體的鎮靜藥、早期積極物理康複治療，可顯著降低ICU患者譫妄發生率,減輕嚴重程度。　

　　腦電波監測顯示，ICU患者呈清醒狀態的時間超過80%，睡眠期則不足20%，且缺乏有效的慢波睡眠和（或）快動眼睡眠（REM）。苯二氮類和丙泊酚等作用於GABA受體的鎮靜藥均不能增加慢波和（或）REM相睡眠，且可能減少高質量睡眠而誘發譫妄，因此鎮靜治療未必可改善睡眠。　

　　此外，今年關於右旋美托嘧啶的應用報告進一步顯示，該藥物除兼具鎮靜與鎮痛雙重作用外，更可顯著降低譫妄發生率，受到廣泛關注。　

　　監測生物標誌物 前移器官功能損傷診治　

　　生物標誌物是一種（組）特征性物質，其變化可被客觀地檢測與評價，因而被視為正常生命活動、病理生理改變及機體對藥物幹預治療反應的標誌。　

　　目前，檢測生物標誌物的標本仍以各種體液為主，個別為組織活檢（原位雜交）。隨著各種免疫、生化等檢測技術的發展，被發現和臨床應用的各種生物標誌物也日益增多。　

　　例如，炎性反應時以TNF、IL-6等為代表的細胞因子；膿毒症（Sepsis）時可區分細菌感染與單純炎性反應的降鈣素原（PCT）；急性心肌缺血性損傷時心肌酶譜（如磷酸激酶同工酶等）的改變；急性腎損傷時腎髒損傷分子（KIM）-1、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（N-GAL）和IL-18等，以及反映中性粒細胞功能的CD64等。　

　　生物標誌物的出現，將人們對疾病及機體對致病因素反應的認識提前至臨床征象出現前，即達到了細胞（損傷）水平。這使得在疾病發展至器官功能障礙前，即可被早期識別，且可監測各種治療手段對細胞功能（修複）的影響。　

　　因此，人們期望大量的新生物標誌物可用於疾病的預後評估、輔助診斷和治療監測等，成為重症醫學發展的新裏程碑。　

　　不同組織細胞的蛋白質譜各異。雖然確定各種不同細胞損傷時的特異性生物標誌物正逐步成為可能，但細胞蛋白質的表達除受損傷和應激影響外，還與個體的遺傳基因特征、營養狀態及環境因素等有著複雜的聯係。　

　　因此，目前對生物標誌物的監測主要應用於早期診斷與對治療反應的評價；由於受多種因素影響，其在預後評估方麵的作用仍有局限性。　

　　總之，本次SCCM年會更加重視重症醫學專業團隊建設及在“醫改”大潮中如何適應與進步，提出了“承諾、轉化、改進”的新口號，預示著重症醫學多學科聯合團隊專業模式的發展壯大及一個新的“病-症兼治”、治“病”救“人”時代的來臨。