病曆摘要
患者，男性，25歲；因“全身多發皮疹5年，間斷發熱半年”入院。
患者5年前無明顯誘因出現雙下肢多發皮疹，以右下肢為著，初為紅色米粒大小，漸增大並累及全身，
最大結節如拳頭大，位於右下肢，無發熱及淺表淋巴結腫大。2年前就診於當地醫院，血常規示嗜酸性粒細胞(EO)比例增高(不詳)，考慮為“皮膚嗜酸性粒細胞浸潤”。予中藥治療2月餘，治療初期皮疹漸消退，後漸增多，自行停藥。
患者為青年男性，病程5年。主要表現為全身多發皮疹、結節，逐漸加重。血常規示嗜酸細胞比例增高。首先考慮過敏性疾病及寄生蟲病，但該患者無相關病史，且皮疹形態不支持。其次，考慮皮膚科疾病，如銀屑病、皰疹性皮炎、尋常天皰瘡等均可引起嗜酸細胞增多，增多的程度與病變的嚴重程度有關，皮膚活檢可助鑒別。另外，考慮風濕免疫係統疾病，如結節性多動脈炎、Churg-Strauss綜合征(CSS)、係統性紅斑狼瘡、嗜酸性粒細胞筋膜炎等，可行免疫係統檢查以除外。最後，考慮血液係統疾病，如高嗜酸性粒細胞增多綜合征(HES)/慢性嗜酸性粒細胞白血病(CEL)，需行骨穿及皮膚活檢以明確診斷。
病人皮膚結節表麵漸變紅、破潰、有膿液滲出，破潰後感疼痛，右下肢結節增大至10cm×10 cm。1年前在外院查體發現右腹股溝核桃大小淋巴結，行右下肢皮膚活檢及右腹股溝淋巴結穿刺，未明確診斷。查血常規：白細胞(WBC)19.8×109/L, 嗜酸細胞64.3%,血紅蛋白(Hb)128g/L,血小板(PLT)373×109/L。
皮膚活檢：皮下組織內大量嗜酸性粒細胞、淋巴細胞浸潤，纖維組織增生。骨穿：骨髓增生明顯活躍，嗜酸性粒細胞增多，占40%。診為“嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫”，給予地塞米鬆10mg Qd、環磷酰胺200 mg Qod、羥基脲及局部換藥治療2個月，病人右腹股溝淋巴結明顯縮小，嗜酸細胞降至12%，但以後又升至44.4%。出院後病人繼續服用潑尼鬆45 mg Qd，但病情不斷反複，仍有新發丘疹、結節、破潰，患者自行停藥。
患者皮疹彌漫全身，漸增大、破潰，查體發現腫大淋巴結，血常規示嗜酸細胞增高，皮膚活檢有大量嗜酸細胞及淋巴細胞浸潤，骨穿示嗜酸細胞增多，使用激素及免疫抑製劑一度有效，但病情不斷反複。目前考慮：(1)嗜酸性粒細胞增多性淋巴肉芽腫，該病為良性過程，表現為淺表淋巴結腫大，伴嗜酸性粒細胞增多，淋巴結病理為肉芽腫形成伴嗜酸性粒細胞浸潤。皮膚損害為單個或多個皮下或皮內結節，淡紅至暗紅色，多孤立存在，質堅實，大多可推動，結節常持續存在，一般無自覺症狀，病理主要包括血管病變和細胞浸潤性病變；對激素反應良好。該患者臨床表現不支持。(2)皮膚科疾病：如銀屑病、皰疹性皮炎、尋常天皰瘡等均可引起嗜酸細胞增多。但本例皮膚表現及皮膚活檢均不支持。(3)結締組織病，目前尚無多係統受累證據，可行免疫係統檢查以除外。(4)HES/CEL：本例病人嗜酸細胞顯著增多，血小板增高，有明顯的皮膚浸潤，無明確的其他髒器受累的表現，尚未發現導致嗜酸性粒細胞增多的原因，但需除外克隆性嗜酸性粒細胞增多性疾患[如慢性粒細胞白血病(CML)、急性粒細胞白血病(AML-M4EO)、急性淋巴細胞白血病(ALL)]。
半年前患者雙小腿皮膚潰瘍增大，最大20 cm×10 cm，呈火山口樣，疼痛劇烈,下肢活動受限，同時伴高熱(最高39.6℃)，自服退熱藥、止痛藥及中藥，體溫漸降至正常，但皮損未見好轉，偶有頭暈、複視、心悸。為進一步診治入院。 患者自發病以來精神較差，體重1年下降20公斤，無盜汗。既往患“美尼爾綜合征”10餘年。個人史及家族史無特殊。
入院查體：病人一般狀況差，消瘦，重病容，右腹股溝可及3 cm×1 cm淋巴結，質韌，無壓痛，餘淺表淋巴結未及腫大。雙肺(-)，心率110 次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，肝肋下1 cm，劍下1 cm，質軟，無壓痛，脾肋下未及。雙手雙足凹陷性水腫。
皮膚科情況：前額、左上臂、雙小腿伸側可見多處巨大潰瘍，大約10 cm×20 cm、8 cm×15 cm、3 cm×5 cm邊緣隆起，暗紅色。潰瘍深，部分表麵有厚痂，潰瘍底為濕潤、溢膿的肉芽麵。麵部、軀幹、四肢多發暗紅褐色大小不一紅斑、丘疹、結節及斑塊，部分表麵有糜爛、滲出，結痂。軀幹部可見瘢痕及色素沉著斑(見圖1～圖4)。
患者因全身多發性斑塊、潰瘍、結痂伴疼痛最初收入皮科。首先考慮壞疽性膿皮病。壞疽性膿皮病：常有炎性丘疹、水皰、膿瘡，結節在短期內迅速壞死形成潰瘍，為疼痛性潰瘍，常與炎性腸病、關節病及血液病等疾病並發，該病非病理性診斷，而是描述性診斷，病理上無特殊。但本例嗜酸細胞增高顯著，皮損麵積較大，全身泛發，潰瘍較深，考慮皮膚改變為惡性侵襲性腫瘤樣行為，故不能除外淋巴瘤，需進一步行皮膚活檢以明確診斷。
患者入皮科後的相關檢查：血常規 WBC 67.95×109～69.52×109/L, EO% 71.1%～73.3%, Hb
101～103 g/L，Plt 823×109～859×109/L，血塗片分類：N 13%，LY 4%，M 2%，EO 81%。肝功：白蛋白(ALB) 1.9 mg/dl，餘基本正常；腎功、血脂正常。尿、便常規(-)。血沉29 mm/第1h末。蛋白電泳：ALB% 37%，α1球蛋白 6.5%，α2球蛋白 16.7%，γ球蛋白 26.3%。HBsAg、HIV(-)。抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)、抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA抗體(dsDNA)、抗可提取核抗原抗體(ENA)均陰性。骨穿：骨髓增生明顯活躍，嗜酸粒細胞比例增高，占43%，考慮不除外嗜酸粒細胞白血病。分泌物培養：有銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、奇異變形杆菌和司徒斯普羅威登斯菌。給予病人補充白蛋白，局部清潔換藥治療，皮疹較前稍好轉。血液科會診考慮“高嗜酸性粒細胞增多綜合征？”，轉入血液科進一步診治。
患者經以上檢查，考慮以下疾病：
1.HES/CEL：20～50歲男性多見，是一組原因不明的以嗜酸性粒細胞持續性增高、伴一個或多個內髒浸潤及功能障礙的綜合征。臨床表現不特異，可有發熱、乏力、體重減輕等。CEL是慢粒的一種變異，有人將其歸入HES範圍。主要為嗜酸性粒細胞浸潤各髒器，表現同HES，Ph染色體可陽性。2/3患者白細胞>50×109/L，嗜酸性粒細胞占60%～85%。骨穿原粒細胞2%～20%；有多係統受累的表現。糖皮質激素治療有效。本例病人嗜酸細胞顯著增多，血小板增高，有明顯的皮膚浸潤，無明確的其他髒器受累的表現，但需除外克隆性嗜酸性粒細胞增多性疾患才可診斷。
2.克隆性嗜酸性粒細胞增多症：指惡性克隆性疾病或骨髓增殖性疾病合並嗜酸性粒細胞增多，如CML、AML-M4EO、ALL。患者的骨穿結果不支持此診斷，可行Ph染色體檢查除外。
3.組織細胞性淋巴瘤(HL)、皮膚淋巴瘤：皮膚淋巴瘤是以皮損為初發或突出表現的淋巴瘤。包括原發於皮膚者，或原發於淋巴結及其他器官，後發生於皮膚者。可表現為紅色、紫紅色結節或斑塊，表麵光滑，有時周圍有紅暈、破潰、壞死或潰瘍，有時為苔蘚樣丘疹，好發於軀幹、頭麵部及四肢，常為T細胞型；可伴嗜酸細胞增高。本例嗜酸細胞重度增多，皮疹主要表現為肉芽腫形成、壞死、破潰等，為惡性侵襲性腫瘤樣特征，伴淋巴結腫大，因此高度懷疑淋巴瘤，應再行皮膚及淋巴結活檢。
4.風濕免疫性疾病：(1)CSS：本例為青年男性，以皮損為主，血嗜酸細胞明顯增高，皮膚活檢有淋巴細胞及嗜酸性粒細胞浸潤，故考慮有本病的可能，但患者無過敏性鼻炎及支氣管哮喘病史，無呼吸道症狀，免疫指標陰性，可進一步行胸片、超聲心動圖等尋找多係統受累證據。(2)結節性多動脈炎：為累及中小動脈的多係統性血管炎，多有周圍神經病變，常有乙肝病毒感染的病史，內髒(心肌、胃腸道)梗死的表現，活檢有中小動脈炎症，其皮膚改變可有皮下結節、紫癜、皮膚壞死、網狀青斑等，該患者臨床表現不支持。(3)Wegener肉芽腫：一般表現為上、下呼吸道症狀，胞漿型ANCA陽性。本例臨床表現及免疫指標均不支持。(4)係統性紅斑狼瘡：亦可有嗜酸性粒細胞增高，但該患者無多係統受累的表現，自身抗體陰性，故除外。(5)嗜酸性粒細胞筋膜炎：男性多見，與運動相關，皮膚多為硬皮病樣改變，皮膚活檢可見嗜酸性粒細胞浸潤筋膜層。該患者病史及皮膚表現均不支持。目前需進一步行各項相關檢查以明確診斷。
患者入血液科後的各項檢查：血常規：WBC 35.91×109～69.52×109/L，EO：70.8%～83.3%，Hb：74～103 g/L。PT+A正常。ALB 3.0 g/dl。糞便蟲卵(-)，咽拭子、肛拭子(-)。T細胞亞群：B細胞計數減少，T細胞免疫功能正常。
胸部CT：心包少量積液，雙腋下多個小淋巴結，餘未見異常。腹部CT：脾大，胰尾軟組織影,與腸道不能區分，餘未見異常。超聲心動圖：未見異常。
骨髓活檢：造血組織增多，脂肪組織減少，嗜酸性粒細胞明顯增多，紅係減少，易見巨核細胞。外周血免疫分型：HLA(-)DR(+)，CD11b( +)，CD15(+)，CD10(+)，CD13(+)。血塗片中性白細胞堿性磷酸酶(NAP)陽性率26%，積分38分。
外周血染色體 bcr/abl融合基因(-)。右前臂皮膚病理活檢：表皮壞死，結痂，棘層細胞內見細胞間水腫，海綿形成，炎性細胞移入表皮，皮竇延長，真皮淺層水腫，局部大量肉芽腫性細胞及嗜酸性粒細胞浸潤。右小腿皮膚病理活檢：潰瘍形成，潰瘍表麵結痂，真皮全層大量嗜酸性粒細胞浸潤，可見大量肉芽腫性炎性細胞。
患者入血液科後開始出現低熱，據皮膚分泌物培養+藥敏結果，給予環丙沙星0.4 g Bid加阿米卡星0.4 g Qd抗感染治療，並加強局部護理，患者體溫漸降至正常。
經以上檢查，患者免疫指標均陰性，無多係統受累證據，故暫除外結締組織病。結合骨穿、外周血免疫分型及染色體檢測等可除外CEL、CML等疾病。目前結合患者皮疹形態及皮膚病理考慮淋巴瘤高度可疑，應進一步行皮膚活檢明確診斷。
皮膚科活檢蠟片病理科會診：真皮內見成片的異型淋巴細胞及成熟的嗜酸性粒細胞浸潤，病變符合T細胞淋巴瘤。免疫組化：CD3(+)，CD20(-)，MPO嗜酸性粒細胞(+)，CD30(-)，granzymeB(-)。再次行右上臂皮膚活檢，病理結果：可見真皮內呈灶狀分布的炎性細胞，有大量嗜酸性粒細胞及異型淋巴細胞，可見多核巨細胞。免疫組化：AE1/AE3(-)，S-100(灶性+)，CD34(血管+)，CD3(少量+)。考慮T細胞淋巴瘤診斷明確。用CHOP方案化療(CTX 1.2D1，EPI 110 mg D1，VCR 2 mg D1，Pred 40 mg D1～5)，化療後病人皮損較前幹燥，大部分均已結痂，無新發皮損。(見圖4、5)
診斷皮膚T細胞淋巴瘤。
經全身化療後，患者皮損有所好轉，也進一步支持皮膚T細胞淋巴瘤的診斷。
本例病人皮膚T細胞淋巴瘤表現不典型，病理活檢顯得至關重要。皮膚T細胞淋巴瘤常見為蕈樣黴菌病，侵及末梢血液稱Sezary綜合征，其臨床病程遷延， IV期可累及內髒，皮膚浸潤壞死明顯。淋巴瘤的皮損為多樣改變，早期可表現為非腫瘤性皮膚損害，漸表現出腫瘤的侵襲性；另外，其皮膚改變多樣，不同部位皮膚可表現為浸潤或反應性增生。我院曾明確診斷皮膚T細胞淋巴瘤的患者如圖(圖6、7)。因此，臨床上遇有全身多發增殖性皮損，嗜酸細胞比例增高，應高度警惕皮膚T細胞淋巴瘤的可能。確診有賴於皮膚活檢，必要時行多部位皮膚活檢以早期明確診斷。
點 評
近年，淋巴瘤的發病率有明顯的上升，本文報告了1例皮膚T細胞淋巴瘤病例，配有豐富的照片，相信會給讀者留下深刻的印象。 (劉曉紅)
