開幕式上，德國曼海姆大學神經內科教授、大會主席亨嫩力斯(M.G.Hennerici)教授談到，維也納曾在2000年承辦ESC，本次是15年之後的第二次。隨著時間的推移，ESC正逐漸發展和成熟起來。從大會的形式看，全體大會正逐漸增多;同時由公司讚助的專題會逐漸減少，代之以更多的學術討論會;發言人數和電子展板前小型演講的例數明顯增加。展望未來十年，Hennerici教授認為，將來臨床科研和基礎研究經濟將逐漸獨立，以研究為導向的科學標準會成為主導。

        今年的Johann Jacob Wepfer獎頒給了薩科(Ralph L.Sacco)教授，以表彰他在卒中管理和預防、尤其是卒中合並症預防領域做出的傑出貢獻。Sacco教授隨後作了題為“從卒中風險因素到腦健康狀態決定因素轉變”的演講，將卒中危險因素的控製從血管水平提高到對腦健康管理水平，再次強調戒煙、控製體重、血脂、血糖、血壓和健康飲食習慣的重要性。

        Hennerici教授回顧了ESC在1990-2015年的曆程，對卒中防治的發展進行了總結。他指出，通過一級和二級預防，卒中發病率下降了60%;通過改進急性卒中的診治和管理，卒中致死和致殘率明顯下降。但我們仍存在尚未解決的問題，如哪些患者能從個體化卒中管理中獲益、具體獲益體現在哪些方麵、卒中後的康複和管理如何具體運行等。年齡相關性疾病將是未來卒中領域麵臨的挑戰，如青年和老年卒中同病患者的管理。

        據Hennerici教授介紹，ESC於2014年在瑞士巴塞爾注冊成立了獨立的非營利性組織――歐洲卒中研究基金會(ESRF)，主要宗旨是促進卒中的基礎和臨床研究、促進國際間學術交流、促進卒中高危人群的護理、完善急性和慢性卒中治療方案、促進卒中患者康複、預防卒中複發和癡呆發生。

        Hennerici教授還提到，ESC將一如既往地把《腦血管病》(Cerebrovasc Dis)雜誌作為會議官方雜誌，此次會議內容將發表在該雜誌上。

        來自美國南卡羅來納大學醫學院的奇莫維茲(Marc I.Chimowitz)教授做了有關“顱內動脈粥樣硬化(ICAS)和其他顱內血管病變卒中患者二級預防策略”的專題報告。Chimowitz教授講到，顱內動脈硬化性腦血管病是全球化的沉重話題，在亞洲占據卒中病因的27%~56%，在美國占8%~11%。ICAS的卒中複發率和致殘率非常高，但遺憾的是有關ICAS的大型RCT很少。對於複發性卒中，ICAS作為病因尤為特別。從“雙抗”的使用方法、時間到血管內治療，Chimowitz教授細數了顱內動脈硬化性腦血管病治療的治療新進展。從WASID、CLAIR、SAMMPRIS、CHANCE、VISSIT研究到針對其他病因腦血管病的STOP、STOPⅡ和SITT研究，Chimowitz教授總結分析了近年來對缺血性腦血管病治療有重要影響的RCT。

        抗栓治療從WASID研究來看，抗栓藥物治療――無論是抗凝(華法林)還是抗血小板(阿司匹林)治療均有效，二者預防ICAS卒中的效果相當;“雙抗”阿司匹林與氯吡格雷(合用21天至3個月，3個月後改為阿司匹林或氯吡格雷“單抗”)效果似乎好於“單抗”。但我們仍有未解決的問題，主要體現在延長“雙抗”使用時間是否有益、新型抗凝藥物(如Ⅹa因子抑製劑或凝血酶直接抑製劑等)是否有效等，有待將來的臨床試驗驗證。

        危險因素控製和管理從WASID和SAMMPRIS研究來看，若采用常規方法進行管理，相關危險因素控製往往不滿意;而針對特定危險因素、改善生活方式和提供免費藥物治療，實現對相關危險因素(血壓、血脂等)的良好控製，臨床上往往獲益。但是，實際的臨床狀況通常比較複雜，具體實施過程及效果仍是未知數。

        血管內治療Chimowitz教授認為，支架無益於症狀性ICAS(70%~99%)患者，其主要依據來自SAMMPRIS研究(采用自膨式Wingspan支架)和隨後的VISSIT研究(采用球囊擴張式Pharos支架)。SAMMPRIS研究3年隨訪結果證實藥物治療優於支架置入。Chimowitz教授指出，在以球囊擴張式支架為幹預手段的VISSIT試驗後，介入幹預並沒有被全盤否定。他提到了自己今年在《美國醫學會雜誌》(JAMA)上針對血管內治療的一篇評論並提到，現實情況需要更多的RCT，需要新的治療策略繼續深入對顱內動脈狹窄高危腦血管病患者的研究。這一現實也同樣困擾著所有卒中治療團隊。一方麵，盡管目前推薦高危顱內動脈狹窄患者進行規範藥物治療，但仍有很多患者不斷發展為卒中;另一方麵，對於這類患者除了RCT證實不利的血管內治療，目前我們尚沒有其他選擇。

        筆者認為，SAMMPRIS和VISSIT研究無論是患者篩選(納入了穿支閉塞患者、距離最近一次卒中症狀發作不超過3周等)，還是納入中心選擇(納入中心手術量低、每個中心每年納入患者平均少於2例、術者經驗不夠)，均存在設計上的缺陷，這可能與30天圍術期並發症發生率高相關。而且，SAMMPRIS試驗發表後，隨著術者經驗不斷豐富以及患者篩選更加嚴格，多數臨床研究30天內的並發症均控製在10%以內;近年來國內一些大型臨床醫學中心報告的數據甚至不超過5%。

        國家“十二五”期間，首都醫科大學宣武醫院聯合國內共8家大型醫學中心展開了症狀性顱內動脈狹窄不同療法的多中心隨機對照研究――CASSISS研究。該研究對納入中心和患者篩選更加嚴格，旨在對比藥物與Wingspan支架置入的有效性和安全性。前期預試驗登記研究結果提示，患者30天圍術期卒中發生率僅2%。

        缺血預適應既往關於缺血預適應治療的研究較少。2012年有中國學者通過血壓計袖帶反複充氣加壓雙側上肢進行缺血預適應，每天2次，連續300天，取得了陽性結果――300天卒中發生率為7.9%，顯著低於對照組的26.7%。但該研究囿於小樣本(68例患者)，仍需大型RCT進行驗證。另外，預適應方法差異較大，采用雙側還是單側加壓、每天2次還是1次、每次持續時間多長、患者依從性如何及缺血預適應產生的生物標誌物與臨床結果的相關性等問題仍有待解決。

        顱內非動脈粥樣硬化性病變如顱內動脈夾層、鐮形紅細胞血管病、煙霧病、放射誘導性血管病、原發性中樞神經係統血管炎、可逆性腦血管收縮綜合征、水痘-帶狀皰疹血管病、肌纖維發育不良、神經纖維瘤病等，這些疾病囿於罕見、樣本量不足，很難完成大型RCT以獲得相關臨床治療證據。

        在急性缺血性卒中的血管內治療方麵，也沒有新的研究結果發布。Diener教授、赫爾韋(C.Herweh)教授、梅克爾(S.Meckel)教授和來自南京軍區總醫院的劉新峰教授分別根據自己團隊的研究和自身經驗，從不同側麵總結和解讀了“灰暗的”2013年針對血管內治療的IMSⅢ、MR RESCUE和SYNTHESIS研究3項陰性結果試驗，隨後又分析了自2014年底以來發布的關於血管內取栓急診治療缺血性腦血管病的7項陽性結果試驗。除去1項試驗(RESILIENT)隻發布了初步結果外，其餘6項試驗――MR CLEAN、REVASCAT、ESCAPE、SWIFT-PRIME、EXTEND IA和THRAPY試驗均為RCT，分為器械取栓組和藥物治療(對照)組，絕對比值比分別為33%、44%、53%、60%、71%和38%，差異均具有統計學意義。

        劉新峰教授在報告中指出，麵對卒中急診患者，中國每家醫院總有這樣或那樣的問題可能延誤治療，這是廣泛存在的問題。因此，要在臨床廣泛開展卒中急性期血管內治療，希望與挑戰並存。

        恰當的病例選擇，更快的處理速度，不再糾結是否全麻、是否等待血管造影和磁共振結果，並且均使用新型取栓裝置。上述特點使幾項RCT出現“一邊倒”的陽性結果，令廣大卒中團隊歡欣鼓舞。筆者認為，這樣的結果凝聚了幾代人的心血，之前報告的3項陰性結果的研究也並非一無是處，而恰恰說明了血管內治療探索步伐的艱辛。

        隨著人們對腦血管病認識的提高，對擇期介入治療的猶豫不決使更多人聚焦在急性期治療上。正是基於對急性期治療的信心，當卒中團隊麵對患者時，靈活機動的評價策略、超強的團隊協作精神、時間就是生命的治療理念貫徹在每分每秒，所以才使卒中急性期血管內治療利好證據頻出。

        本屆ESC Johann Jacob Wepfer獎獲得者Sacco教授現任美國佛羅裏達州邁阿密大學醫學院神經內科主任、美國國立衛生院(NIH)數據安全和監查委員會主任,曾於2010-2011年任美國心髒學會(AHA)主席。

        Sacco教授首先回顧了卒中危險因素的提出、分類和演變過程。他認為，傳統的危險因素仍決定著卒中發生過程和腦的健康狀態演變，這些因素通常具有持續和累積特點，將這些風險因素進行疊加和分層分析，有助於早期識別卒中高危患者。其次，一些處於亞臨床狀態的血管和腦健康狀態測量指標，能夠提高早期卒中檢出率，有助於早期預防。Sacco教授提出的亞臨床狀態血管的主要測量指標是血管功能受損情況，包括頸動脈和心血管兩方麵。頸動脈測量指標包括頸動脈斑塊、頸動脈內膜-中膜厚度等，心血管測量指標主要包括多普勒超聲下心髒的擴大程度、左室肌肉質量指數、左房大小、射血分數、整體縱向應變以及主動脈斑塊等。上述指標可用來評價房顫和心衰患者心髒的整體結構和功能，評估心髒功能受損情況。

        而亞臨床腦健康測量指標則主要包括白質高密度(與血腦屏障破壞相關、與缺血性卒中發生密切相關)、無症狀腦梗死、腦容量測定或腦萎縮、腦微出血、血管周圍間隙和動脈冗長擴張等。Sacco教授提出的“腦健康狀態”這一理念讓我們認識到，除了要關注卒中，還要同時將這“腦健康狀態”引入到臨床評估工作中來，這就要我們注重患者腦部認知功能(語言表達、執行能力和反應速度)、記憶能力以及癡呆狀態等方麵的評估。

        自1961年美國坎內爾(William B.Kannel)教授提出“危險因素”這一概念後，其概念和範圍就在不斷演變和更新。Sacco教授認為，除上述危險因素外，還需要警惕一組新的危險因素，如感染性疾病，包括巨細胞病毒或單純皰疹病毒感染、牙周炎、肺炎衣原體、幽門螺杆菌等，他們在宿主自身狀況和遺傳背景的基礎上，亦能增加卒中易感率，影響血管與腦的健康狀態。

新型口服抗凝藥的應用

        新型口服抗凝藥(NOAC)被多位與會專家提及。來自德國艾森大學的迪納(Hans-Christoph Diener)教授重點介紹了隱源性卒中的診斷和治療。Diener教授認為，25%的卒中為隱源性，這部分患者多表現為栓塞性卒中，鑒別困難，尤其要注意甄別發作性房顫患者。在隱源性卒中的治療方麵，推薦應用NOAC。

        來自英國的韋爾特坎普(Roland Veltkamp)教授指出，隨機對照試驗(RCT)證實，NOAC引起出血性卒中的風險較華法林明顯降低，預防缺血性卒中的獲益明顯。Veltkamp教授推薦，對於心源性栓塞的房顫患者和非房顫患者，都要及早使用NOAC。

頸動脈介入治療

    頸動脈介入治療的討論沒有像顱內動脈治療這樣熱烈。學者們聚焦在無症狀性頸動脈狹窄是否應該治療、以及嚴格規範的藥物治療與頸動脈內膜剝脫術或頸動脈支架置入術治療效果的對比上。進行中的CRESTⅡ和SPACE研究力圖解開這些疑問。