人體的上呼吸道包括鼻、咽、喉和扁桃體。急性上呼吸道感染（URTI）是最常見的感染性疾病，是自鼻腔至喉部之間急性炎症的總稱，包括以急性鼻咽炎為主的普通感冒、急性鼻竇炎、扁桃體咽炎、喉炎、會厭炎等各種綜合征的一組征候群。雖多數URTI患者即使不使用抗菌藥，也有良好預後，但醫生作出定位診斷和病毒與細菌的鑒別診斷可限製抗菌藥濫用，防止耐藥菌株出現。故應盡量對URTI作出明確的定位診斷，以利於下一步治療。本版通過病例分析，帶領全科醫生一起學習URTI的診治。

　　北京協和醫院急診科 鄭亮亮 朱華棟

　　基本診斷流程

　　1全麵采集病史 詳細了解患者的症狀、個人既往史、流感接觸史、疫區旅居史。

　　仔細查體 注意觀察患者一般狀況、生命體征和局部（皮疹、咽後壁、扁桃體、聲帶、會厭、肺部）體征等。

　　2血常規檢查 注意白細胞計數及其分類，初步明確病原體類型。

　　病原學檢查 有條件者應進行該檢查，如痰液及咽拭子檢查。

　　3胸部X線 有肺部體征者行該檢查。

　　心電圖 若有心律不齊、早搏、雜音等異常體征，應行心電圖檢查，必要時可查心髒彩超與心肌酶譜，以排除心肌炎或心包炎。

　　注意鑒別其他急性傳染病 警惕疑為其他急性傳染病（如麻疹、脊髓灰質炎、腦膜炎、肺炎、腎綜合征出血熱等）的前驅症狀。

　　病例學習

　　病例1

　　患者男性，20歲，著涼後發熱2天，體溫最高38.3℃，有咽痛、流清涕、咳嗽，無痰，無嘔吐、腹瀉，偶有頭痛、肌痛。既往體健，無流感接觸史。

　　1. 這時應做何處置？

　　應先完成查體。

　　2. 若查體見咽後壁充血且有濾泡，其餘體征為陰性，考慮為何種疾病？應做何處置？

　　考慮為普通感冒。接下來應常規進行血常規檢查。

　　3. 血常規示：白細胞正常，淋巴細胞45%，中性粒細胞45%，考慮為何感染？

　　支持病毒性感染診斷。

　　4. 如何治療此患者？

　　普通感冒有自限性，通常3~7天；而咳嗽、流涕症狀可持續2周以上。

　　90%的普通感冒原發病原體為病毒，其中鼻病毒、冠狀病毒占60%，此外還有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒等。本病不宜使用抗菌藥。普通感冒的症狀無特異性，常隻有鼻炎表現，當並發化膿性中耳炎、鼻竇炎等細菌感染時可使用抗菌藥。

　　本病以對症治療為主。發熱時可口服非類固醇類抗炎藥（NSAID），1~2次/天；鼻塞可用1％呋喃西林麻黃素滴鼻；咽痛可用複方硼砂溶液漱口，或服用華素片等；止咳可用複方甘草合劑。鼻分泌物呈黏稠不透明或變色，仍可能是病毒性鼻竇炎，無需抗菌藥，除非此症狀持續7~10天無改善或反而加重，或伴發熱、白細胞增高、C反應蛋白增高等，才考慮細菌感染可能，在積極尋找感染部位的同時加用抗菌藥。

　　病例2

　　患者男性，20歲，著涼後發熱2天，體溫最高38.3℃，有咽痛，在吞咽時加重，有時伴耳部放射；查體見扁桃體腫大、滲出，頸部可觸及腫大淋巴結。

　　1. 此患者最可能的診斷是什麼？

　　可能為急性咽炎或扁桃體炎。

　　2. 可能的病原體是什麼？

　　病毒感染是咽炎或扁桃體炎的主要病原體，尤其是3歲以下嬰幼兒。

　　成人和兒童細菌性咽炎的病原學不同，兒童最常見的是A組β溶血性鏈球菌，成人多由β溶血性鏈球菌、支原體或衣原體引起。A族鏈球菌（GAS）所致的化膿性扁桃體咽炎可引起扁桃體周圍膿腫等化膿性並發症，也可在感染後2~4周引起非化膿性並發症（如風濕病）。

　　單純根據臨床症狀、體征（包括發熱、咽痛、咽扁桃體充血水腫和滲出等）不足以區分病毒性或細菌性，須早期行咽拭子培養以進行鑒別診斷。標本取自扁桃體表麵、隱窩或咽後壁，操作時咽拭子勿接觸懸雍垂和軟齶，以免汙染。

　　3. 如何進一步處理？是否須用抗菌藥？

　　應先對症治療，然後根據病情和病原學檢查結果選擇抗菌藥。

　　病毒性扁桃體咽炎無需抗菌藥。對於病原體尚未確定的扁桃體炎，不應急於使用抗菌藥，經驗治療往往是盲目而無效的，有條件者應行病原學檢查。明確為細菌性扁桃體炎及其化膿性或非化膿性並發症者，為消除感染灶均須使用抗菌藥。

　　迄今尚未發現對β-內酰胺類抗生素耐藥的GAS，故青黴素仍是本病的首選抗菌藥；羥氨苄青黴素和第1代頭孢類抗生素（如頭孢拉定、頭孢唑啉等）也可使用。青黴素過敏者可選用大環內酯類抗生素（如紅黴素、羅紅黴素或阿奇黴素）。無並發症的細菌性扁桃體炎抗菌藥療程為5~7天；風濕病、腎小球腎炎患者的咽炎抗菌藥使用10~14天；一旦出現嚴重化膿性並發症，抗菌藥療程應視病情而延長，並注意有無扁桃體周圍膿腫，必要時須行外科膿腫切開引流術。

　　病例3

　　患兒2歲，著涼後發熱1天，體溫最高38.5℃，有咽痛、聲嘶、失聲、輕咳，無痰，無嘔吐、腹瀉，間接喉鏡檢查見喉部黏膜彌漫性充血、腫脹；聲帶腫脹，鮮紅色，遊離緣變純，發聲時兩側聲帶不能閉緊。

　　1. 患兒可能的診斷是什麼？

　　考慮診斷為急性喉炎。

　　2. 可能是細菌性感染還是病毒性感染？

　　感染性喉炎大部分由病毒所致，是URTI常出現的一種表現。病毒也可同時侵犯上、下呼吸道，造成急性喉-氣管支氣管-肺炎。常見病毒有副流感病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。

　　原發性細菌感染性喉炎不多見。常見病原菌有金黃色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、大腸杆菌等。

　　3. 怎樣處理？

　　無並發症的單純病毒性喉炎無需抗菌藥，主要對症治療。本病一般呈自限性，5~7天可自行緩解，但須加強對症治療，並注意急性喉梗阻的防治，必要時加用糖皮質激素。

　　細菌性喉炎首選青黴素G、苯唑青黴素或羥氨苄青黴素。若明確為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），應選用萬古黴素；若為耐藥流感嗜血杆菌、大腸杆菌，可選用羥氨苄青黴素+克拉維酸或第2、3代頭孢菌素類。抗菌藥療程一般為5~7天。

　　病例4

　　患兒，2歲，著涼後發熱1天，體溫最高38.3℃，有咽痛，無咳嗽、聲嘶。就診前出現呼吸困難，失聲；就診時前傾坐位，可見三凹征。

　　1. 患兒的診斷是什麼？應行何檢查？

　　考慮患兒為急性會厭炎。

　　急性會厭炎患者若無呼吸困難，可行直接和間接喉鏡檢查，但須準備球囊或麵罩輔助呼吸、氣管插管、環甲膜穿刺術，因可能發生喉痙攣和氣道阻塞。纖維喉鏡檢查見會厭腫脹，可呈櫻桃紅色，多為蒼白色水腫。纖維喉鏡可引導插管。對於兒童患者應更強調及時建立人工氣道。呼吸困難、流涎、失聲、喘鳴患者不可用間接喉鏡。側位頸部軟組織X片對此類患者的敏感性達90%。懷疑會厭炎且側位頸部軟組織X片正常者需喉鏡檢查。會厭寬度＞8 mm，杓會厭折疊寬度＞7 mm，提示會厭炎。

　　2. 可能是細菌性感染還是病毒性感染？

　　細菌是本病的主要病原體，尤其是b型流感嗜血杆菌（Hib），其次有肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌等。

　　3. 如何處理？

　　急性會厭炎須緊急處理，因有氣道阻塞的可能，應隨時準備氣管插管、環甲膜穿刺或切開。

　　Hib對氨苄青黴素的耐藥程度逐年上升，故其已不作為首選抗菌藥。可首選第3代頭孢菌素（如頭孢噻肟或頭孢曲鬆），療程5~7天。

[未完待續，接《上呼吸道感染需抗菌藥嗎？2》]