張彥斌  主治醫師，長期從事普通外科工作，專長為胃腸道腫瘤、腹膜後腫瘤和各種肛腸外科常見病的診斷、外科手術及綜合治療。

　　腹膜後腫瘤多為軟組織肉瘤，占全身軟組織肉瘤的10%～20%。目前，軟組織肉瘤患者的臨床評價及治療仍是臨床醫生麵臨的一個挑戰。然而，自20 世紀80 年代初起，經多專業的綜合治療，軟組織肉瘤的療效已得到大大提高。由美國21 家頂級癌症中心聯合發起和製定的《美國國立綜合癌症網絡（NCCN）腫瘤學臨床實踐指南》每年均根據新的循證醫學證據進行修訂更新,在我國臨床腫瘤學界獲得廣泛認同和應用。2011 版《NCCN 軟組織腫瘤臨床實踐指南》（以下簡稱《指南》）已發布了更新後的第2 版，本文就《指南》中腹膜後軟組織肉瘤治療的相關內容略作解讀。

　　解讀1：臨床評價和檢查

　　《指南》推薦，腹膜後軟組織肉瘤患者均應該通過多學科專家會診接受治療。治療方案的確定依賴於多學科的評價和檢查，包括詳細的病史和查體、適當的影像學檢查[腹部和盆腔增強CT和（或）磁共振成像（MRI）]。患者是否需要活檢仍然存在爭議，《指南》推薦隻有在準備進行術前治療時才考慮活檢（2B 類），建議行CT 引導下粗針穿刺活檢。活檢的目的是為了避免切除一些不宜手術的腫瘤，如腹腔內淋巴瘤和幹細胞腫瘤。如果因為其他原因進行腹腔鏡檢查時意外發現腹膜後肉瘤，可以先行粗針活檢以明確腫瘤的組織學類型和分化程度，然後再選擇合適的切除方式。

　　解讀2：外科手術

　　腹膜後軟組織肉瘤絕大多數為低度惡性，生長緩慢，遠處轉移較晚，故多數適於接受外科手術治療。術後切緣狀態是影響長期無病生存（DFS）的最重要因素。一項單中心試驗（500 例）顯示，完全切除者（肉眼切緣陰性）的中位生存時間為103 個月，而未完全切除者的中位生存時間僅為18 個月。將手術切除（肉眼切緣陰性）作為腹膜後軟組織肉瘤的標準治療已成為最新版指南達成的共識。因此，外科醫師與病理醫師在臨床實踐中合作，對手術切除標本切緣進行準確評估具有重要意義。如果最終的病理結果提示切緣陽性（骨、神經、主幹血管除外），隻要不會帶來明顯的功能障礙，都強烈建議再次行手術切除，以獲得陰性切緣。最近的兩項回顧性分析認為，更積極的手術方式（如間室切除和聯合髒器切除）能夠提高腹膜後腫瘤的局部控製率。雖然這個結果很讓人滿意，但是這些手術方式的效果還需要前瞻性臨床研究來進行驗證。

　　解讀3：放療

　　雖然腹膜後腫瘤的最有效治療方法是手術切除，但術後複發率較高，尤其是對於軟組織切緣小或臨近骨、重要血管神經的切緣陽性（鏡下）的患者。借助放療有望減少複發、提高腫瘤的局部控製率，進而提高患者生存率，改善其預後。然而目前還沒有關於腹膜後軟組織腫瘤輔助放療的隨機試驗。兩項前瞻性研究的長期隨訪結果表明，通過術前放療和手術達到R0 或R1 切除的中高級別腹膜後肉瘤能夠獲得滿意的5 年局部無複發生存（RFS）率（60%）、DFS 率（46%）和總生存（OS）率（61%）。回顧性研究顯示，術後輔助放療（XRT）雖然不能改善患者OS，但是能改善RFS。對於原發腹膜後軟組織腫瘤和低級別肉瘤，聯合應用術前XRT和術後近距離照射能夠顯著改善患者DFS和OS。許多醫師更喜歡采用術前放療，因為原發腫瘤能導致腹腔髒器的移位，將其擠出照射野。而且，不可切除的腫瘤通過放療後可能轉變為可切除。

　　有研究證明，術中放療（IORT）±XRT治療腹膜後軟組織肉瘤能夠獲得滿意的療效。在紐約紀念斯隆-凱特林癌症中心（MSKCC），所有患者接受最大程度的切除和高劑量率IORT（HDR-IORT）。結果顯示，低級別腫瘤患者原發腫瘤的局部控製率要顯著優於複發者（74%對54%），而總的無轉移生存率要顯著優於高級別腫瘤（100%對70%）。另一項試驗的長期隨訪結果也證實了術中電子束放療（IOERT）的作用：IOERT 組的OS 率（分別為74%和30%）和局部控製率（分別為83%和61%）均優於單純整塊切除組。術前同步放化療＋ 手術＋IOERT 的可行性和安全性也在一項Ⅰ期臨床試驗中得到了驗證。

　　對於未接受術前放療且臨近重要髒器的軟組織腫瘤，一些新技術支持（IMRT，3D 適形質子放療，適形調強質子放療）的術後放療可以獲得良好的腫瘤覆蓋，而且相關的臨床副作用也可接受。輔助放療新技術的毒性和治療效果還需要多中心隨機對照試驗來檢驗。

　　解讀4：可切除腫瘤的處理

　　原發性腹膜後肉瘤能達到完全手術切除者不到70%，因為其通常鄰近腹腔的重要結構。局部複發和腫瘤進展仍是大部分腫瘤致死的重要原因。因為腹膜後肉瘤很難達到陰性切緣而且局部複發率很高，所以通常采取多模式治療。術前化療的效果可能要優於術後化療，但是目前還沒有比較術前化療與術後化療的隨機臨床試驗，聯合放化療的資料也很少。輔助或新輔助化療/放療的效果還有待進一步的臨床研究驗證。

　　手術是腹膜後軟組織腫瘤的標準治療，如果腫瘤可切除，且有活檢診斷可以采用單純手術作為初始治療，也可以行術前放療/術前化療＋ 手術±IORT 治療。如果未進行活檢或活檢後仍不能明確診斷，則應該將手術±IORT 作為初始治療。術後的治療方式取決於手術結果和術後的病理結果。對高級別且切緣陰性或鏡下切緣陽性（R1 切除）者，可進行術後放療（2B 類）。對於接受R0 切除的低級別肉瘤，如果腫瘤巨大、切緣小或複發風險高，可考慮行術後放療。對肉眼切緣陽性（R2切除）腫瘤的處理同不可切除腫瘤。

　　解讀5：不可切除或Ⅳ期腫瘤的處理

　　不可切除腹膜後軟組織腫瘤是指累及重要血管或是切除後將帶來無法接受的並發症的腫瘤。對於不可切除或已轉移的腹膜後肉瘤，《指南》建議在進行任何治療前先取活檢。可以先通過化療或放療降低腫瘤分期，然後再進行手術切除。對無症狀者可以觀察；對有症狀者，可以選擇控製症狀的姑息手術和支持治療。對於Ⅳ期腫瘤，隻要轉移病灶可切除，均應考慮手術切除。

　　經過術前化療或放療後，如果腫瘤可切除，則按照可切除腫瘤進行處理。如果病情進展或腫瘤並沒有降期，則應該根據是否有症狀決定進一步的治療。對無症狀者可以觀察，對有症狀者的治療同不可切除或轉移性腫瘤的治療。

　　解讀6：術後隨訪檢測

　　易複發是腹膜後軟組織肉瘤的一個重要特征。對複發性腫瘤早期發現及早期手術治療，對於減輕手術創傷、降低手術難度及相關並發症的發生、改善患者生活質量及生存預後具有重要意義。《指南》推薦對於低級別的肉瘤，術後2～3年內每3～6 個月複查體格檢查及影像學檢查（胸部/腹部/盆腔CT），之後每年1次；對於高級別肉瘤的監測應該更加頻繁，術後2～3 年內每3～6 個月複查體格檢查及影像學檢查（ 胸部/腹部/盆腔CT），接著2 年內每6 個月複查，之後每年複查。