醫療保健配給，即“在供應有限情況下的醫療保健資源分配”，存在於所有國家之中。配給的方法、範圍和透明度均存在顯著差異。此篇文章介紹7個工業化國家的醫療保健體係，以及對危重症和終末期治療配給的認識。

　　英國

　　英國國民健康衛生保險製度（NHS）創建於1948年，經費大部分來自稅收。醫療資源受預算分配的限製，對經費進行公平的分配一直困擾NHS。醫療保健開支自1997年出現劇增，但2009年英國的人均支出（PCE）僅為3285美元，顯著低於美國和法國。臨床醫生認為英國醫療保健預算十分有限。

　　2010年英格蘭年度人口普查顯示綜合和專科重症監護室（ICU）床位共3622張，相當於每10萬人3.5張，分別為美國和加拿大的15%和25%。

　　因此，65%的臨床醫生認為ICU收治經常受到可用床位的限製。英國並無關於配給的法律法規，患者無法自行要求（和接受）繼續無意義的治療。從這個意義上講，配給是由臨床獲益而非可用資源所決定。

　　意大利

　　意大利全國醫療服務（SSN）建立於1978年。意大利人經常接受由全科醫師提供的非必需治療。2009年，醫療保健開支占意大利國內生產總值（GDP）的9.5%，PCE為3328美元。盡管意大利人預期壽命位列全球第四，保健係統總體表現位列第二。但意大利人對SSN並不十分滿意。

　　2005年的調查顯示，意大利ICU床位3774張，按照6000萬人口計算，約為每10萬人6.3張。床位利用率通常>90%。意大利既無配給的相關法律政策，也無最佳化應用ICU床位的全國性指南。因此，特殊患者的收治判斷帶有一定主觀性。主治醫生可根據可用床位數和患者可能的獲益進行判斷。

　　西班牙

　　西班牙全國醫療服務（SNS）已實施了40多年，覆蓋全國98%的老齡人口（約4400萬），醫療支出占GDP的9.7%。SNS以由醫院支持的初級醫療保健中心網絡為基礎。SNS根植於民族文化之中，且市民對此十分滿意。大多數醫院的ICU服務集中於單獨的內外科醫療單元。各醫院的ICU床位數介於8~40張之間，平均12張，相當於每10萬人8.2張。SNS醫院必須就年度目標和預算與醫療管理機構協商。盡管目前經濟緊縮，但ICU床位數未被顯著削減。ICU醫生根據患者生理需要、當前和潛在生活質量以及功能狀態決定是否收治。在大學醫學中心，僅兩成受評估患者可被收入ICU；其餘患者或不符合收治標準，或受限於治療幹預手段。

　　法國

　　法國不存在正式的醫療配給。然而，近期ICU床位數削減；小型ICU被關閉、合並或轉化為高度依賴其他科室的病房。數所醫院已將內、外科ICU合並。

　　法國地區差異性較明顯，北方ICU占有率低於南方。高占有率帶來的後果包括院內交叉感染增多、過早出院導致的再入院以及嚴格的收治政策。

　　盡管不存在重症監護治療官方配給，但一些ICU床位會因護士短缺而關閉（冬季尤為顯著）。這導致一些患者因床位缺乏而被拒絕收治。多中心研究顯示，僅1/8老年候選者能被收住ICU。

　　阿根廷

　　阿根廷於1946年創建公共衛生部，並將醫療保健列為由特別稅收負擔經費的憲章性權利。阿根廷總體保健支出占GDP的9.5%，但PCE僅為730美元。醫療配給往往通過兩種機製實現，2001年經濟危機和失業率上升以來，許多人失去個人醫療保障被納入公共係統中。

　　目前阿根廷危重症治療配給首要限製因素為ICU床位供應不足，其次為人力資源短缺。盡管阿根廷未討論醫療配給，但政府通過預算決定了醫療配給方案。ICU住院患者的選擇通常基於年齡和預後。患者收治決定由科主任做出，晚間和周末則由值班醫生做出。

　　加拿大

　　全民公共醫療保健在二戰後成立於一些地區，並通過1966年“醫療法案”真正成為全國性法案。醫療保健開支占GDP的10.9%，PCE為4380美元。約四分之一的醫療保健支出由私營部門支付，大部分為醫療保險未覆蓋或部分覆蓋的醫療服務。危重症治療完全由公立醫院提供，其中約290所醫院ICU可提供機械通氣。ICU床位約為每10萬人10～13張。

　　多數醫院未設定危重症治療收治標準，收治通常由危重症治療團隊決定。除地理和組織因素導致的治療受限外，大部分醫療配給受限於醫療資源不足。

　　美國

　　盡管醫療保健開支列全球首位，但醫療資源獲取和相關轉歸仍落後於諸多發達國家。美國醫療保健基於個人醫療保險，還包含政府對特定人群的支持。

　　然而，美國醫療保健配給亦存在資源有限的問題，並導致周期性ICU床位短缺；患者或被提前安排出院，或因病情嚴重程度不符合標準而被拒絕收入ICU。

　　本版選譯自《胸》（Chest）雜誌2011年12月刊 北京協和醫院呼吸科蔡柏薔教授薦稿