病曆摘要

　　患者女性，31歲，因咳嗽、咯痰、心悸、氣短3月餘，於2002年1月28日入院。 

　　患者於2001年10月底開始出現活動後心悸、氣短，同時伴咳嗽，咯少量白痰。2001年11月20日在當地醫院查純蛋白衍生物(PPD)“+++”，胸部CT示雙側胸腔積液、少量心包積液，考慮為“結核性胸腔積液、心包積液”，於2001年12月1日開始抗結核治療。20天後加用潑尼鬆30 mg /日及利尿劑治療，但上述情況無明顯改善。患者自起病以來無發熱、盜汗、乏力、胸痛等症狀，無夜間陣發性呼吸困難。胃納好，體重無明顯改變。 

　　既往史　1995年患卵巢畸胎瘤行手術切除，1996年行剖腹產。個人史　不吸煙不嗜酒。配偶曾於1997年患結核，經正規治療後已痊愈。家族史　家族中無遺傳性疾病史。 

　　入院時查體　T:36.5℃，P:96次/分，R:20次/分，BP:100/60 mmHg。肢體無水腫，無紫紺及杵狀指。舌頭及齒齦外觀無異常，頸靜脈無怒張。胸廓形狀正常，雙下肺叩診濁音，聽診呼吸音減低，雙肺未聞及幹、濕羅音。心界向左下擴大，心尖搏動位於左第5肋間隙鎖骨中線外1 cm，心率96次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音及異常心音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音。脊柱四肢無畸形，各關節活動如常，無紅腫或壓痛。 

　　入院診斷　雙側胸腔積液、心包積液原因待查 

　　診療經過　入院後繼續抗結核治療，同時予利尿，對症祛痰、止咳治療。潑尼鬆15 mg /日逐漸減量。間斷行胸腔穿刺引流。2002年2月26日停用抗結核藥。 

　　實驗室檢查:血常規:WBC 8.5×109/L，中性( GR) 69%～84%，血紅蛋白(HGB) 10.8 g/dl，血小板(PLT) 359 ×109/L。尿常規正常。24小時尿蛋白定量0.13 g。血沉 3 mm/1h。C反應蛋白(CRP ) < 8 mg/L。血生化:總蛋白(TP) 5.7 g/dl，白蛋白(ALB) 3.9 g/dl，丙氨酸轉氨酶(ALT) 10 U/L，天冬氨酸轉氨酶(AST) 17 U/L，乳酸脫氫酶(LDH) 212 U/L，堿性磷酸酶(ALP) 38 U/L，γ穀酰基轉移酶(GGT) 14 U/L，肌酐(Cr) 0.8 mg/dl，尿素氮(BUN) 14 mg/dl，肌酸磷酸激酶(CPK) 47 U/L，肌鈣蛋白I(TnI) 0.587 ng/ml。血漿蛋白電泳:白蛋白 53.5%；球蛋白α1 4.20%，α2 16.70%，β 13.90%，γ 11.70%。血Ig定量:　IgG 5.62 g/L，IgA 0.72　g/L，IgM　0.79 g/L。血免疫電泳未見異常；尿免疫電泳:κ輕鏈< 1.85 mg/dl，λ輕鏈　32.9mg/dl(正常< 5 mg/dl)。血β2-微球蛋白(MG)1.8　μg/ml (1.5～2.7 μg/ml)；尿β2-MG　 29.0 ng/L　(99.8±66 ng/L)。血清抗核抗體(ANA) 、抗可提取核抗原(抗-ENA)抗體譜、類風濕因子(RF)、抗嗜中性細胞胞質抗體(ANCA)均為陰性。血結核杆菌抗體(TB-Ab)陰性。PPD(5U)試驗陰性。多次痰培養及痰塗片找抗酸杆菌均為陰性。 

　　胸腔積液化驗:無色清亮，有核細胞總數 180/mm3，單個核細胞 占96 %，蛋白1.0～1.3 g/dl，LDH 36 U/L，糖 126 mg/dl。 

　　骨髓塗片:粒係各階段比例及形態大致正常。紅細胞大小不等。淋巴細胞比例減低，形態大致正常。單核細胞比例形態正常。漿細胞比例增高占6%，形態大致正常。巨核細胞及血小板不少。 

　　胸部X線檢查:雙側胸腔積液，肺紋理模糊，心影略增大。 

　　胸腹部CT:肺紋理增粗模糊，右側液氣胸，左側少量胸腔積液；心包積液。肝內多發鈣化灶，脾稍大。(見圖1) 

　　頭顱及雙側髖關節X線檢查:未見骨質破壞或其他異常。 

　　心電圖(ECG):肢導低電壓，V2-V3導聯呈QS型，各導聯ST-T正常。 

　　超聲心動圖:左心室均勻性肥厚，室間隔與左室後壁增厚，心肌內可見顆粒樣閃光點。左室收縮功能減低，左室射血分數(LVEF):45%。少量心包積液，局限於左室麵。 

　　支氣管鏡檢查:雙側主支氣管遠段以下各級支氣管黏膜充血，左主支氣管黏膜充血尤為明顯，觸之易出血。(見圖2) 

　　直腸黏膜活檢:結腸黏膜慢性炎症，剛果紅染色(-)。 

　　腹壁脂肪活檢:脂肪組織，可見澱粉樣物灶性沉積，高錳酸鉀處理後剛果紅染色(+)。

　　圖1　胸部CT提示雙側胸腔積液及心包積液

　　圖2　氣管鏡下左主支氣管，顯示黏膜顯著充血 

　　病例討論 

　　留永健醫師(呼吸科):該例患者的基本臨床特點為:青年女性，病程4個月。咳嗽、氣短。雙下肺叩濁，呼吸音低，雙肺底細濕羅音，心界增大。胸部X線(CXR)及CT:雙側胸腔積液，心包積液，肺瘀血。痰少，無發熱盜汗，血象不高。胸水為漏出液(TPP/TPB< 0.5，LDHP/LDHB< 0.6，LDHP< 270×2/3)。抗結核治療無效。 

　　患者入院前一直按照結核性胸膜炎治療，鑒別診斷首先考慮到的是有關結核的問題。支持點主要是有接觸史，曾經PPD試驗陽性。而除此之外沒有發熱盜汗等中毒症狀，血沉(ESR) 2～3mm/hr，反複痰抗酸染色(-)，血清和胸腔積液中抗TB-Ab(-)，胸片未見新鮮或陳舊結核病灶，胸水性質為漏出液，正規抗癆治療無效。所以可以排除結核性胸膜炎，仍然回到漏出性胸腔積液進行分析。漏出液的發生機製有:毛細血管靜水壓↑、血漿膠體滲透壓↓、胸膜腔內壓力↓、腹水通過膈肌上的小孔進入胸膜腔，以及淋巴引流受阻。臨床常見情況包括:充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、肺不張、腹膜透析和粘液性水腫等。該例病人有氣短、心動過速、肺底羅音，胸片和CT提示肺淤血，超聲心動檢查證實左室收縮功能減低。因此充血性心力衰竭診斷成立。至於心衰的原因，心髒彩超為彌漫性心肌病變，而且提示心髒澱粉樣變的可能性大。進一步檢查血免疫電泳正常，但是尿免疫電泳見λ輕鏈明顯升高。骨髓塗片檢查排除了多發性骨髓瘤(MM)，但仍有漿細胞比例偏高。腹壁脂肪活檢最終發現有澱粉樣物質沉積，剛果紅染色陽性。至此基本上可以確診輕鏈型澱粉樣變(AL)。目前評價重要髒器的受累情況主要為心髒澱粉樣變，已經有充血性心力衰竭表現。腎髒方麵:尿沉渣檢查、24小時尿蛋白、血和尿β2-MG、血清肌酐(SCr)及肌酐清除率(CCr)均未見異常。肝髒方麵:轉氨酶、膽紅素、ALB、PT、ALP均正常，影像學提示脾稍大，無腹水。神經係統尚未有受累表現。 

　　查閱新近文獻，最近幾年國外對AL型澱粉樣變的治療有很大進展。從理論上說清除異常的漿細胞就能夠切斷異常輕鏈的來源，而在實踐已有好幾組研究采用大劑量化療加自體外周血幹細胞移植來治療AL型澱粉樣變，療效超過以往任何療法。我們這例病人是不是也可以采取比馬法蘭更積極的治療措施? 

　　曾勇醫師(心內科):根據目前的臨床和實驗室資料，該患者可確診為心髒澱粉樣變。心髒澱粉樣變的診斷依據:心髒受累的臨床表現(不能用其他原因解釋的心力衰竭，心律失常例如不明原因房顫、傳導阻滯)；心電圖低電壓；超聲心動圖(UCG)的典型表現(有室間隔肥厚及顆粒樣回聲的敏感性87%，如有房間隔肥厚則特異性100%)；免疫球蛋白、血尿蛋白電泳、骨髓等相關檢查的異常表現；組織活檢(齒齦、直腸、腹壁脂肪、心肌)有澱粉樣物質沉積，剛果紅染色(+)。 

　　原發性和MM並發的澱粉樣變均可累及心髒，表現為浸潤性心肌病，舒張功能減低，晚期可有收縮功能障礙、心律失常傳導阻滯及瓣膜功能障礙。心髒澱粉樣變預後及治療:25%～34%有充血性心衰的患者，平均生存期4月，也有存活5年以上者，相對來說LVEF降低，右室擴大，室間隔肥厚>15mm的患者預後較差。治療上應針對原發病，心髒方麵可采取對症支持治療。 

　　回顧北京協和醫院1985-1997年病曆資料，共有32例原發性澱粉樣變，均經病理證實(其中2例經屍檢證實)。其中13例心髒澱粉樣變(男女比11∶2)，年齡36～68歲，血壓90～106/50～70 mmHg，12例UCG示心室肥厚、顆粒樣閃光點、射血分數(EF)降低、舒張功能減低，9例ECG低電壓，6例心律失常，9例心衰(充血性心衰為主)，有6例於2～24個月內死亡(死因有心衰、心源性猝死、肺栓塞)。 

　　焦力醫師(血液科):本例患者由臨床表現及腹壁脂肪活檢的結果來看，澱粉樣變性的診斷成立。 

　　澱粉樣變性是一個累及全身多個係統、多髒器的病變。澱粉樣物質纖維、蛋白在身體一個或多個部位的沉積，造成了所受累髒器的表現異常。臨床上消化係統受累的幾率比較高，舌、胃、腸及肝脾均可以被累及；另外腎髒也是比較容易受累的部位。再次是心髒、肺、神經係統，皮膚甚至內分泌係統都可以受累。有資料表明，澱粉樣變性的患者中，1/3的病人可出現腎髒受累，最終造成腎功能衰竭；近20%的患者出現充血性心力衰竭。澱粉樣變在臨床上分幾大類:1)原因不明的原發性澱粉樣變性；2)繼發性澱粉樣變性；3)家族遺傳性澱粉樣變性；4)老年性澱粉樣變性；5)透析相關性的澱粉樣變性。繼發澱粉樣變性中一大類是繼發於惡性漿細胞疾病，如常見的多發性骨髓瘤(MM)、巨球蛋白血症、重鏈病。雖然澱粉樣變性是一種累及多個係統的病變，但在繼發的澱粉樣變性中以肝、脾、腎、腎上腺受累多見，而繼發心髒澱粉樣變少見。 

　　從本例患者臨床資料來看，沒有巨球蛋白血症、重鏈病的相關證據，故診斷上可不考慮。患者為年輕女性，尿中出現單克隆輕鏈，但骨髓中漿細胞比例僅輕度增高不到15%，且無幼稚漿細胞，無骨骼破壞及其他MM改變，故不考慮繼發於MM。臨床上還有一些疾病也可出現澱粉樣變性，如結核、骨髓炎等慢性感染，以及炎症性疾病如類風濕性關節炎、Crohn病、潰瘍性結腸炎等。從目前各項檢查資料來看本例患者沒有這些繼發性因素，因此診斷上考慮為原發性澱粉樣變，以心髒病變為主要表現。 

　　澱粉樣變的組織活檢應首選腹壁脂肪活檢。腹壁脂肪活檢陽性率是最高的，國外資料報道在80%以上，有的甚至高於90%。而直腸黏膜活檢陽性率為60%～70%。本例患者就是腹壁脂肪陽性而直腸黏膜陰性。除此之外還有骨髓、齒齦等部位亦可做活檢。 

　　最後診斷: 心髒澱粉樣變性(AL型) ，充血性心力衰竭 ，雙側胸腔積液、心包積液 

　　點評

　　呼吸科李龍芸教授: 該患者從發病到明確診斷經曆了一個曲折的過程。入院時有心包積液、胸腔積液，診斷上首先從常見病考慮。本例患者有明確的結核接觸史，且CT提示肝內有多發鈣化灶，故需排除結核的可能。正如留醫師分析的那樣，本例結核病的可能性小。超聲心動檢查為診斷提供了重要線索。澱粉樣變不是一個常見病，隨著診斷技術及醫師經驗的增多，人們對這種疾病的認識也逐漸提高。(留永健)