牙齒萌出是牙冠向咬合麵移動的過程，涉及多因素(牙囊、破骨細胞及相關信號等)的相互作用，某一因素出現異常都可能會引起牙齒萌出異常。原發性牙齒萌出障礙(primary failure of eruption，PFE)定義為部分牙齒萌出障礙，在臨床上是找不到明確的局部或全身因素的，而是由牙齒萌出機製本身出現了異常，稱為原發性牙齒萌出障礙。
PFE是一種罕見疾病，是由牙齒本身萌出機製異常所引起的。臨床檢查沒有明確的病因，經常涉及某一個或某幾個象限，正畸牽引效果較差。由於該病病因不明，臨床診斷比較困難，尤其應與機械性牙齒萌出障礙(mechanical failure of eruption，MFE)的診斷相鑒別。MFE是由於鄰近牙或多生牙、牙槽骨黏連、增生組織等機械原因導致的牙齒萌出障礙，多為單顆牙受累，正畸牽引效果較好。本文就本院治療的1例PFE患者病例報道如下，並結合文獻複習。
1.病例報道
患兒，男，10歲，患兒1年前下前牙萌出乳牙未替換，曾於當地醫院拔除滯留乳牙，後其餘牙齒未萌出跡象，影響進食，來我院就診。身體發育未見其他異常。既往史：足月，順產，否認係統性及全身性疾病史。全身健康情況良好，學習，運動能力正常。家族史：父母，妹妹乳恒牙替換未見明顯異常，身體發育未見異常，大伯有牙齒萌出障礙，具體情況不詳。否認係統性及遺傳性疾病史。
專科檢查發現51，52，53，54，55，61，62，63，64，31，72，73，74，75，41，82，83，84正常;65，85，16，26，36，46未萌出(圖1)。影像學檢測顯示65，85，16，26，36，46埋伏牙;11，12，13，14，15，17，21，22，23，24，25，27，32，33，34，35，37，42，43，44，45，47牙胚存，85，45牙囊重疊影像(圖2)。臨床診斷：原發性牙齒萌出障礙(PFE)。
圖1 初診時口內照
圖2 曲麵斷層片
2.討論
1)牙齒萌出機製
牙齒萌出的過程，需要在牙囊、牙胚細胞、破骨細胞、成骨細胞及其一係列的相關分子信號精確協調下完成，某一因素出現問題，都可能引起牙齒萌出過程出現異常。牙齒萌出通道主要是牙胚的生成發育促使牙槽骨吸收所形成的，受巨噬細胞合成和分泌出的多種細胞因子影響，破骨細胞發揮作用促使乳牙牙根生理性吸收，從而引起繼承恒牙的萌出。有學者研究發現巨噬細胞會分泌產生甲狀旁腺素相關蛋白(PTHrP)、激活相應受體促進骨吸收，小鼠牙齒萌出;而將小鼠的PTHrP基因敲除，小鼠牙齒萌出障礙，表明PTHrP會調節牙齒萌出。
還有學者研究發現，細胞因子也會對牙齒萌出產生影響，細胞因子可以使破骨細胞體積變大，當破骨細胞體積變大時，增強了骨吸收功能，給予小鼠破骨細胞抑製劑後，其牙齒萌出延遲。關於牙齒萌出動力方麵，研究證實是由牙周纖維改建和牙周膜血液流體力學提供，牙周膜纖維的成熟改建導致牙齒破齦後的萌出。許多不明原因牙齒萌出障礙多與牙周膜異常有關。
2)PFE的臨床表現
1981年Proffit認為這種不明原因的牙齒萌出障礙，應該是牙齒本身萌出機製，與以往認為的牙根和牙槽骨黏連的理論不同，並將此類疾病命名為“Primary failure of eruption(PFE)”，臨床表現概括為以下幾點：①常累及恒牙的後牙，以第一恒磨牙最常見，可表現為嚴重的後牙開合，恒前磨牙和恒尖牙也可受累，恒切牙則極少累及，偶見於乳牙列，萌出程度無規律。②患牙可完全未萌，也可部分萌出。③正畸牽引通常對患牙無效且易導致患牙固連。④可單側或雙側同時發生，但通常不對稱，以單側居多，無明顯的全身係統疾病。⑤PFE具有家族聚集性，具有家族史的病例所占比例為26%~45%。通過對PFE家係進行係譜分析後發現：PFE係常染色體顯性遺傳，有完全外顯率，但表現度可不一。⑥對於散發病例，可用家族史采集不完全和基因突變來解釋。
有些學者根據PFE發病時間，將其分為2型：根據患牙發生萌出障礙的時間，可以將PFE分為2型。第1型：在某一時間點患牙同時停止萌出，開合情況，越向遠中越重;第2型：不同患牙萌出障礙的時間可不一致，開合情況不一致。
3)PFE發病機製
一直以來對牙齒萌出機製的研究從未停止，也存在眾多學說，至今未有定論，對PFE疾病的發病機製也未有全麵的認識。早期Proffit等研究發現PFE可能與牙周膜血運異常有關。近年來從分子生物學基因角度研究發現PFE的致病基因可能是編碼甲狀旁腺激素受體1(parathyroid hormone receptor 1，PTH1R)，其與甲狀旁腺相關蛋白(parathyroid hormone-related peptide，PTHrP或PTHLH)和甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)相結合，發揮作用，如若PTH1R基因發生突變，可能會打破成骨和破骨作用之間的平衡，引起PFE疾病的發生。
Frazier-Bowers等研究發現PFE患者都攜帶突變的PTH1R基因，進一步證實了PFE與PTH1R基因的關係。Frazier-Bowers等還研究認為PFE是一種顯性遺傳病，發現PFE患者在編碼區會發生兩個顯性突變，其他突變則發生在非功能區域。同時，還發現PTH1R基因突變患者不僅患有PFE，還伴有骨關節炎，認為PFE和骨關節炎存在某種關聯。目前為止PFE的發生與PTH1R基因的聯係和發生的機製仍需要我們探索研究。
4)PFE診斷及鑒別診斷
因涉及臨床治療等問題，故PFE的早期正確診斷比較重要。Stellzig-Eisenhauer等定義的診斷標準為：①正常萌出時間期間未萌出，單顆牙或多顆牙部分萌出或完全未萌，無固連或其他萌出障礙的征象;②患牙冠方有正常骨吸收形成的萌出道;③患牙遠中的牙齒全部受累;④後牙開牙合;⑤正畸牽引無效。和PFE比較容易混淆的是MFE，MFE一般隻影響單顆牙，其冠方無正常骨吸收通道，由於鄰近牙或多生牙、牙槽骨黏連、增生組織等機械原因導致的牙齒萌出障礙，正畸牽引效果較好。
臨床遇到牙齒萌出障礙患者，需根據累及牙齒數和影像學資料詳細鑒別診斷。PFE致病基因PTH1R基因的發現，為PFE的鑒別診斷提供了新思路。但PFE的診斷仍缺少一個金標準，這也是有待我們繼續探索研究的。
5)PFE治療原則及預後
PFE的治療非常困難。正畸牽引對於PFE患牙是無效的，且經常會引起牙齒固連。可以使用高嵌體或全冠對部分萌出的患牙進行修複。對於無法采用冠修複的患者，可以考慮拔除PFE的患牙，采取種植修複的方法。種植修複條件不滿足的情況下，隻能考慮可摘局部義齒修複。曾報道使用頜骨牽引成骨技術治療後牙開合的患者，也可以為PFE患者提供一種新的治療思路。PFE患者的治療較複雜，需要口腔多科室的共同協作。
原始出處：
趙增波,王惠敏,陳誌宇,孟祥傑,呂炳建.原發性牙齒萌出障礙1例及文獻複習[J].現代口腔醫學雜誌,2019(02):123-125.
