鼻咽癌是我國南部地區一種常見的惡性腫瘤，目前放療是治療鼻咽癌的首選方式。隨著放療技術的發展，以及與化療方法的聯合使用，大多數無遠處轉移的患者都能有較好的遠期生存率。鼻咽癌放療後的主要並發症包括口腔幹燥、聽力損傷、吞咽困難、牙關緊閉、放射性骨壞死等，其中放射性骨壞死已成為影響患者生存的最主要問題。1983年，Marx提出放射性骨壞死的發生、發展過程：①放療;②低氧、低細胞、低血管組織形成;③組織崩解，形成一個慢性非愈合性傷口。
放射性骨壞死的治療主要取決於組織的壞死程度，表淺和局限性病變主要選擇保守治療，包括使用抗生素、口腔衝洗、高壓氧、外科刮治術。但對於嚴重病例，手術切除和清除壞死組織仍然是唯一有效的治療方式。放療後患者由於頸部軟組織纖維化和血管質量受損，給手術切除病灶後的修複重建帶來了巨大挑戰。腓骨肌遊離皮瓣是最常見的下頜骨修複重建方法，近年來也有不少學者將其用於修複下頜骨放射性骨壞死術後缺損，但是關於雙側下頜骨缺損的文獻報道卻很罕見。本文報告1例采用計算機輔助，術前進行計算機虛擬手術計劃，定製切除導板和複位導板，利用單側腓骨製備2個獨立腓骨肌皮瓣修複雙側下頜支放射性骨壞死的病例。
1.病例報告
男，63歲，2010年被診斷為鼻咽癌，隨後經過37次放療，總劑量達74Gy。2016年3月患者由於下頜疼痛難忍就診。口腔全景片顯示：雙側下頜骨角廣泛破壞(圖1);三維CT結果顯示：雙側下頜骨頰舌側廣泛破壞，下頜骨正中聯合和顳下頜關節關節盤完整，患者頰部和頸部僵直，無瘺管。臨床診斷為MarxⅢ級，擬行計算機輔助下壞死骨切除+骨缺損修複重建術。
圖1 術前全景片顯示雙側下頜支廣泛破壞
1.1虛擬手術計劃(virtual surgical planning，VSP)
首先用CMF程序(Materialize,Leuven,比利時)將下頜骨和下肢的CT掃描資料轉化成3D虛擬的下頜骨和腓骨模型。術前CT結果顯示下頜骨正中聯合和雙側髁突結構完整。利用計算機3D虛擬技術為腓骨模型塑形，疊加於下頜骨缺損部位，以維持下頜骨外形的完整性。最後將數據導入虛擬手術軟件，用於製作下頜骨切除導板和複位導板。下頜骨切除導板用於精準切除下頜骨，複位導板用於引導腓骨瓣置於預定的位置(圖2)。運用計算機3D打印重建下頜骨立體模型，術前使用模型預彎2塊鈦板。
圖2 虛擬手術。A.在下頜骨切除導板的引導下行下頜骨切除術;B.通過腓骨複位導板將腓骨瓣置於缺損處
1.2手術過程
在腓骨肌皮瓣製取過程中，盡可能保留足夠長度的腓骨和血管蒂，在下頜骨切除導板的引導下有序切除下頜骨，用4個鈦釘將其固位(圖2)。在VSP引導下，先切除右側下頜骨，切除後在右側下頜升支和下頜骨正中聯合末端可見豐富血流，肯定了手術邊界選擇的正確性。同法確定左側下頜骨的切除邊界，然後沿腓骨中心的骨膜向下剝離腓骨，切除約3.91cm長的腓骨。在位置導板的引導下塑形成2個獨立的腓骨肌皮瓣(圖3)，其過程中注意保護骨膜、腓動脈和成對的伴行靜脈。2個腓骨瓣在複位導板的引導下置於下頜骨缺損處，通過預彎的鈦板將其固定。將麵動脈作為受區吻合動脈，麵靜脈和頸外靜脈作為受區吻合靜脈，與供區血管吻合。
圖3 用1個腓骨製備2個腓骨肌皮瓣示意圖。A.1個腓骨瓣被分為2個單獨的腓骨肌皮瓣，2個皮瓣都有攜帶穿支血管的皮島;B.2個單獨的腓骨肌皮瓣用於重建雙側下頜骨缺損
2.結果
患者術後12d即可正常飲食，言語清晰。術後3個月隨訪，患者雙側腓骨肌皮瓣成功存活，供瓣區未出現畸形，疼痛和牙關緊閉症狀較術前明顯減輕，美觀效果滿意。8個月後隨訪，左側髁突無鈦釘鬆動、無繼發性骨折。雙側髁突和下頜骨正中聯合處無ORN進展表現(圖4)。
圖4 術後8個月全景片
3.討論
鼻咽癌放療後的放射性骨壞死較為常見，手術治療已成為常規治療方式，但用1側腓骨製作成2個腓骨肌皮瓣修複雙側下頜骨缺損的報道並不多見，與計算機虛擬手術計劃相結合的修複雙側下頜骨缺損就更為罕見。本文報告1例計算機輔助下用一側腓骨製備2個腓骨肌皮瓣修複雙側下頜骨缺損的病例，此類患者在缺損修複重建上麵臨巨大挑戰，主要表現為：①術區缺損範圍大;②術區邊界難以準確定位;③雙側血管損傷，正中聯合部極易出現無供血可能;④雙側下頜骨缺損切除後修複難以精準複位。
計算機虛擬手術計劃的運用，較普通手術方式明顯縮短了手術時間，提高了手術效果。既往有研究表明，腓骨體積足以修複下頜骨缺損。計算機虛擬手術計劃使腓骨得到了最優化應用。通過定製的切除導板和複位導板將虛擬手術計劃轉變成真實的手術計劃，更加精準地恢複了頜麵部美觀和下頜骨功能。VSP技術廣泛用於雙側下頜骨缺損修複，即使更大範圍的下頜骨壞死，隻要在兩邊最末端鈦釘固位不受影響的情況下，移植的腓骨和餘留骨可通過複位導板或預彎的鈦板固位，能繼續在VSP的引導下行雙側下頜骨修複重建;反之則棄用VSP。
手術中無法確定在去除雙側下牙槽動脈後，下頜骨正中聯合部是否還有豐富血供，一旦發現正中聯合無血供，則將其去除，用另一側腓骨瓣修複。幸運的是，本例患者在VSP引導切除後，下頜正中聯合兩側仍然血供豐富。Jacobson等曾報道，腓動脈發出數條血管，穿過骨膜，營養腓骨;當腓骨中央部分與骨膜分離後，這些穿支對腓骨遠端的供血起著至關重要的作用。
Fan等曾經報道31例類似的病例，發現這種手術方案存在一定局限，骨膜的連續性限製了兩段骨的位移。對於放射性骨壞死累及下頜支中部尤其是雙側“H”型缺損患者，腓骨長度明顯不夠。本研究創新性地將一個腓骨瓣分成2個獨立的腓骨肌皮瓣，不受骨膜牽連，擁有更好的靈活性;即使累及雙側下頜支的缺損，也能夠通過單個腓骨成功修複。然而也存在一些局限性：①需準備雙側受體血管;②2個獨立皮島的設計必須有穿支血管;③血管蒂需有足夠的解剖長度，這對放療後患者十分困難。皮瓣設計過程中，皮島應基於腓動脈幹近心端垂直發出的穿支而設計。
研究表明，腓動脈幹鄰近穿支一般位於腓骨頭和外踝連線的1/3處，此處一般有1~3條穿支，這有利於兩端或2個獨立皮島的設計。此外，還應對患者頸部血管進行術前評估，術中應精細操作。如果血管蒂長度不夠，必要時需進行血管移植。當缺損難以用此方法修複時，考慮同期或後期用另一側腓骨修複。
綜上所述，計算機輔助下用單側腓骨修複雙側下頜骨放射性骨壞死術較傳統技術明顯縮短了手術時間，實現了咬合關係的精準複位，提高了晚期放射性骨壞死患者的生存質量，後期美觀和功能效果良好。
原始出處：
金婷婷,李世豪,張漢卿,黃子賢,汪延,黃誌權.計算機輔助下單側腓骨修複雙側下頜骨放射性骨壞死1例報告及文獻複習[J].中國口腔頜麵外科雜誌,2018,16(06):568-571.
