1.1病例1
患者女，28歲，2017年3月因右下後牙夜間痛、自發痛就診。患者3年前曾於外院行該患牙的充填治療。檢查：右下第一恒磨牙近中麵見樹脂充填體，邊緣出現繼發齲壞，探診無疼痛，叩診無疼痛，冷診疼痛，持續數十秒。X線片示：右下第一恒磨牙近中麵充填體下方出現邊緣性繼發齲低密度影像並已經與近中髓角相連，近中及遠中根呈現內收形態，根管影像模糊不清，根尖周無明顯暗影(圖1A)。
圖1 病例1的術前X線片和CBCT影像。A：術前X線影像;B：CBCT矢狀位影像;C：CBCT冠狀位影像;D：髓腔段橫斷麵影像;E：根中段橫斷麵影像;F：根尖段橫斷麵影像。
CBCT顯示右側下頜第一恒磨牙為C形根管形態，不同層麵橫斷麵顯示該患牙牙根為一完整C形牙根，根管形態為近中偏舌側位置一個根管，遠中有一個C形融合根管(圖1B~F、圖2)。診斷：右下第一恒磨牙慢性牙髓炎。
圖2 病例1的術前CBCT三維重建圖像。A：三維重建舌麵觀;B：三維重建根麵觀。
治療計劃：右下第一恒磨牙根管治療後全冠修複。治療過程：4%阿替卡因(碧蘭公司，法國)局部麻醉下開髓，發現近中一根管位於近中舌側位置，遠中根管的頰側處有明顯的呈C形的連接線，鑒於探查到的根管形態不同於常見的下頜第一恒磨牙根管形態，考慮存在C形根管的可能性，顯微鏡下使用DG-16探針再次探查各處根管口，發現近舌位置一個根管，C形態的峽部及遠中位置一個融合根管(圖3A)。Mtwo機用鎳鈦器械(VDW公司，德國)預備近舌根管和遠中根管，峽部位置手用K銼預備，待無症狀和根管無滲出後側方加壓配合熱凝牙膠(Ka-Vo公司，美國)行根管充填術。顯微鏡下和術後X線片示患牙根充恰填(圖3B、C)。患者冠修複半年後複查無異常(圖3D)。
圖3 病例1的治療過程。A：開髓後根管形態圖像;B：根管充填後圖像;C：根管充填後X線影像;D：冠修複後半年複查X線影像。
1.2病例2
患者男，34歲，2017年8月因需要拔除口內下頜第三磨牙時拍攝CBCT，拍攝後發現該患者的左側下頜第一恒磨牙為C形根管形態，口內發現該患牙遠中充填物周邊出現繼發齲壞，X線片顯示左下第一恒磨牙遠中充填體距離髓角較近，近中及遠中根呈現內收形態，根尖周無明顯暗影(圖4A)。診斷：左下第一恒磨牙深齲。治療計劃：建議患者去除舊充填物後視情況治療。患者以該患牙無疼痛和時間關係為由選擇暫不治療該患牙。通過左下第一恒磨牙的CBCT圖像發現該患牙由一偏頰側的C形牙根和一遠中舌根組成，根管特點為C形區域是由Ⅱ-Ⅰ型根管組成，外加遠中舌側根管(圖4B~G、圖5)。
圖4 病例2的術前X線片和CBCT影像。A：術前X線影像;B：CBCT矢狀位影像;C、D：C形區Ⅱ-Ⅰ型根管及遠舌根管CBCT冠狀位影像;E：髓腔段橫斷麵影像;F：根中段橫斷麵影像;G：根尖段橫斷麵影像。
圖5 病例2的術前CBCT三維重建圖像。A：三維重建近中舌麵觀;B：三維重建根麵觀。
2.討論
下頜第一恒磨牙根管係統複雜多樣，國內外學者曾多次報道不同解剖類型的下頜第一恒磨牙，C形根管發生在下頜第一恒磨牙的情況較為少見，薑楠等研究了1395個下頜第一恒磨牙CBCT影像，發現了6種根管形態及其所占比例：A)2個獨立牙根，1個近中根，1個遠中根，每個牙根各有一個根管的情況，占3.5%;B)2個獨立牙根，近中牙根1個根管，遠中牙根2個根管的情況，占0.2%;C)2個獨立牙根，近中牙根2個根管，遠中牙根1個根管的情況，占54.6%;D)2個獨立牙根，近中牙根2個根管，遠中牙根2個根管的情況，占10.1%;E)3個獨立牙根，1個近中根，1個遠中頰根，1個遠中舌根，每個牙根各有1個根管的情況，占3.0%;F)3個獨立牙根，近中根2個根管，遠中頰根1個根管，遠中舌根1個根管的情況，占28.3%。該篇文章中並未發現下頜第一恒磨牙C形根管形態。
姚娜等觀察了548個下頜第一恒磨牙CBCT影像，也並未發現C形根管形態的下頜第一恒磨牙。王瑤等研究了558個下頜第一恒磨牙，其中有4個具有C形根管結構，占總數的0.7%。Demirbuga等對823個下頜第一恒磨牙進行CBCT研究，發現C形根管的發生率為0.85%，李明霞等觀察了366個下頜第一恒磨牙的錐形束CT影像資料，其中1個具有C形根管形態，占總數的0.27%。
C形根管出現的原因主要是以下幾個方麵：1)牙骨質隨著增齡性改變出現的堆積導致了牙根的融合;2)上皮根鞘的異位發育：下頜磨牙除了唇、舌側突起外，若近中側出現第三個舌狀突起，就會將上皮隔中央單個孔分割為3個孔，形成三根型下頜恒磨牙，若頰側舌狀突起未形成或未能與舌側突起融合，則形成C形融合根。
病例1開髓後的形態為近中位置出現一根管，C形態峽部位置和遠中位置一根管相連，按照橫斷麵分類屬於Fan等分類中的C2型：即C形根管的輪廓中斷，呈現分號形態。病例2中的C形態部位為Ⅱ-Ⅰ型根管組成，外加遠中偏向舌側位置的單獨一根管，在歐陽勇等對於下頜第二恒磨牙的研究中此類根管屬於V類：近-遠中頰/舌側融合，呈現類似“?)”(括號部分代表頰側)形態。獨立的遠中舌根的發生率在亞洲人中較高，喻剛等對成都地區人群進行研究後發現下頜第一恒磨牙的遠中舌根的發生率為26.98%。
李穎超等研究發現老年人群中下頜第一恒磨牙遠中舌根的發生率為29.56%，在為數不多的含有C形根管形態的下頜第一恒磨牙中又出現了獨立的遠中舌根，此種形態極為罕見。這說明即使是發生率極低的下頜第一恒磨牙C形根管解剖係統中也存在著根管多樣性。
在本文病例的診斷過程中有幾點需要特別注意。1)病例1術前的X線明顯不同於常規的下頜第一恒磨牙的根管影像學表現：其表現為近遠中兩根呈現錐形或方形靠攏趨勢，提示會出現C形根管的可能。2)下頜第一恒磨牙C形根管的根管治療可參考下頜第二恒磨牙的治療方式，其治療方法無較大的特異性。3)臨床中正確開髓後使用根管顯微鏡能夠準確發現C形根管形態，但治療前及時使用CBCT有助於準確地掌握根管的具體解剖形態，因此在臨床上遇到複雜根管時，根管顯微鏡和CBCT可以極大地提高複雜根管治療的成功率。
原始出處：
吳迪,張進,王偉,辛秉昌.下頜第一恒磨牙C形根管2例[J].華西口腔醫學雜誌,2018,36(05):576-579.
