患者男，29歲。因左側下頜後牙冷熱刺激痛、夜間痛1周就診。檢查：36遠中鄰牙合麵可見牙色充填物，探診(-)，冷診(+)，熱診(++)，叩診(+)，無明顯鬆動。餘牙未見異常。X線片示：36繼發齲損近髓，根尖周無稀疏區(圖1)。診斷：36急性牙髓炎。
治療計劃：①36根管治療;②擇期冠修複。治療：20mL/L利多卡因阻滯麻醉，上橡皮障，去腐、開髓，可探及近中頰根(MB)、近中舌根(ML)、遠中頰根(DB)、遠中舌根(DL)4個根管口。常規探查發現，近中頰側和近中舌側根管之間存在發育溝隙，並伴有探針可卡入的黑色點隙，考慮近中存在3根管的可能性。根管顯微鏡下用DG-16再次探查，探及近中中央根管(MM)(圖2)。
小號銼結合根管超聲工作尖逐步擴大根管口，去除牙本質三角，建立直線通路;#10K銼疏通根管，#15K銼+根管測長儀測量根管長度後，用ProTaper鎳鈦係統進行根管預備，30g/L次氯酸鈉液及EDTA交替衝洗;預備MB、MM、ML至F1(#20/06);預備DB、DL至F2(#25/06);氫氧化鈣暫封1周後複診，熱牙膠垂直加壓充填，caviton暫封(圖3～5)。囑患者觀察1周後行全冠修複。
2.討論
根管治療是牙髓病和根尖周病最主要的治療方法，而遺漏牙根和根管是治療失敗的主要原因之一。下頜第一磨牙根管係統存在解剖變異，Fabra-Campos和Goel研究了下頜第一磨牙760例，發現近中3根管的有20例(2.6%)，其中MM在根尖處與MB融合的有13例(1.7%)，與ML融合的有6例(1.6%)，3個根管均為獨立根管的隻有1例(0.13%)。徐海等研究發現，MM根管口位置可靠近MB或ML，也可位於MB、ML中央;但靠近ML的可能性較大。
本病例是近中有3個獨立根管，且MM位於MB與ML中央。Deepalakshmi等發現根管的解剖形態隨著牙齒的發育而發生變化，中年人的MM發生率明顯高於青少年和老年人。MB和ML間常有繼發性牙本質沉積，Azim等提出由於常有第三期牙本質或髓石的沉積，根管口不易探查，因此適量磨除MB和ML之間的牙本質可以提高MM的發現率。DG-16和超聲工作尖等器械的使用也有助於探查MM根管口。
隨著近年來根管顯微鏡和錐形束CT被引入臨床，為術前和術中詳細了解根管係統，合理、有效的建立髓腔通路提供了重要的輔助手段，從而顯著提高了MM的發現率和確診率。除有效的器具外，一些臨床症狀也能提示額外根管的存在。若根管預備完成後髓腔內仍有出血;或患牙診間封藥期間仍出現冷熱刺激痛和夜間痛;對於已行根管治療的牙齒，仍出現牙髓炎的症狀，提示可能遺漏根管，需進一步做臨床檢查和影像學檢查。
成功的根管治療取決於多種因素，熟練掌握根管係統的結構是根管治療成功的先決條件。因此，臨床醫生在進行下頜第一磨牙根管治療時，應多考慮根管變異的可能性，參考術前X線片和CBCT影像，開髓後應仔細探查根管口，也可借助有效的工具如根管顯微鏡、超聲、DG-16等去探查可能存在的額外根管，盡可能避免遺漏根管，從而提高根管治療的成功率。
原始出處：
陳雪,王青,李紓,苑慧敏.下頜第一磨牙近中3根管遠中2根管1例[J].牙體牙髓牙周病學雜誌,2018(09):556-557.
