患者，男性，48歲，2017年2月因“右下頜反複疼痛2年餘”於中南大學湘雅口腔醫院就診。患者2004—2011年間因反複發現胃腸道多發息肉先後接受6次手術治療，病理報告顯示為管狀腺瘤和輕度發育不良的絨毛狀腺瘤。2010年11月，患者左側胸口發現纖維瘤，結合腸道病變，被懷疑為“Gardner綜合征”。2014年10月，患者因右下頜疼痛於外院診斷為“中央性頜骨骨髓炎”，並予以手術挖除死骨以及拔除病灶牙41—43。手術後2年間患者仍感反複性疼痛，2016年8月右下頜皮膚出現瘺管，時常有黃色膿液流出。同年外院複診發現左胸瘢痕上方出現藍色凸起，高度懷疑為硬纖維瘤複發(圖1)。
圖1 左胸硬纖維瘤疑似複發灶(瘢痕上方)
家族史：患者父親、姐姐以及兒子都被診斷為家族性腺瘤性息肉病，暫未發現其他伴發症狀(圖2)。臨床檢查：右下頜麵部皮膚發現3處相連的、直徑大小3~5 mm的皮瘺，表麵有黃色膿液流出(圖3A);口內41—45缺失，牙槽脊低平，頰側前庭溝見長約1 mm的瘺管(圖3B);54、55、65、73為滯留乳牙。
圖2 患者(Ⅱ2)家族遺傳圖
圖3 右下頜麵部皮膚及頰側前庭溝處瘺管。A：右下頜麵部皮膚處瘺管;B：頰側前庭溝處瘺管(箭頭示);錐形束CT(圖4)觀察可見：右下頜一不規則低密度影，邊緣模糊，內見島樣高密度影，符合中央性頜骨骨髓炎;上下頜見彌漫性類圓形、塊狀高密度影，為多發性頜骨骨瘤，14、15、25、33低位阻生。
圖4 錐形束CT示上下頜彌散性多發性骨瘤及頜骨骨髓炎。A：橫斷麵;B：矢狀麵。箭頭示右下頜不規則低密度影內島樣高密度影。
治療：完善術前常規檢查，排除手術禁忌證，全麻下給予切除皮膚以及頰側前庭溝處瘺口(圖3C)、下頜骨清創術和死骨刮除術，術中發現下頜骨骨質與皮膚3個瘺口對應，並且相互貫通，周邊為死骨和大量的肉芽組織，在挖除死骨時，分離出一顆被包裹在肉芽組織內的乳牙殘根，殘根表麵可見明顯齲損(圖5)。將切除組織和刮出物送病理組織檢查，結果為炎性組織。術後3個月電話回訪，患者訴麵部、口內瘺管已閉合;術後10個月回訪，患者訴術後未感頜麵部疼痛，未予處理左胸前複發硬纖維瘤。
圖3C：頰側前庭溝處瘺口切除術後(箭頭示)。
圖5 術中病變以及刮除物。A：術中分離的殘根(細箭頭)、死骨(粗箭頭)、肉芽組織以及切除的瘺管;B：術中見下頜骨的3個瘺口。
2. 討論
Gardner綜合征表現為多發性胃腸道息肉及其他病變如軟組織腫瘤(硬纖維瘤，多發性表皮囊腫)、牙齒異常、骨瘤、視網膜色素上皮增生等。臨床上主要病征結合2種以上其他病變即可確診為Gardner綜合征。目前，國內文獻報道的Gardner綜合征病例的口腔表現較少，近20年僅有6篇報道，主要表現為頜麵部的表皮囊腫、單發性頜骨骨瘤以及牙齒異常。本文報道的Gardner綜合征合並慢性頜骨骨髓炎及多發性頜骨骨瘤尚未有報道。多發性胃腸道息肉是Gardner綜合征最常見、最具標誌性的表現，息肉在胃腸道廣泛分布，數量眾多，難以單純切除，其大部分病理表現為結腸腺瘤性息肉，12%為胃和小腸的腺瘤性息肉，2%表現為壺腹周圍癌。此類息肉惡變率極高，多於青春期開始發病，40~50歲階段惡變率接近100%，因此提倡預防性切除，包括全結腸直腸切除、結直腸切除以及回腸直腸吻合術等。
多發軟組織腫瘤多表現為硬纖維瘤、多發性表皮囊腫、脂肪瘤等。多發性表皮囊腫呈現出漸進性生長，生長較為緩慢，全身多部位可發，其數目被認為與結腸息肉呈正相關，但成因未明。硬纖維瘤是一種罕見的筋膜、肌肉、腱膜等來源的呈浸潤性生長的良性腫瘤，被認為與APC基因突變有關，常見於家族遺傳腺瘤性息肉病或手術創傷。硬纖維瘤好發於腹腔，僅10%發生於腹膜後，發生於胸腔的病例極少。
硬纖維瘤的複發率高達45%，手術難以根治，是Gardner綜合征患者的首要死亡病因。本病例中，患者的硬纖維瘤罕見地發生在胸壁，雖然已於2010年接受了切除手術，現再次複發，印證了該病變完全手術摘除存在難度，容易複發，且病變表現隱匿。僅30%的Gardner綜合征患者會有口腔異常表現，包括頜骨骨瘤、含牙囊腫、乳牙滯留、先天缺牙、牙骨質增生、多生牙及阻生牙等。本病例中，多種牙齒異常同時發生，如乳牙滯留、先天缺牙以及埋伏牙，其中埋伏牙的成因可能與遍布的頜骨骨瘤占據了恒牙的萌出通道有關。68%~88%的Gardner綜合征患者會出現骨瘤，50%會發生於顱頜麵骨中，以下頜骨居多。
骨瘤是一種良性腫瘤，由高分化的成熟的骨組織構成。一般來說，26%~46%的病例都隻表現為2~3個局限性的頜骨小病灶，本例中彌散性的累及上下頜骨的骨瘤是極為罕見的。一般僅有凸出的影響麵容及功能的骨瘤采用骨瘤磨除術。內生性的骨瘤病變從皮質骨的內表麵延伸至鬆質骨內，壓縮了骨髓腔的原有體積，從而導致血液供應減少。有效血循環的降低導致免疫防禦以及修複能力下降，這亦被認為是本例中骨髓炎經久不愈且範圍越來越大的原因之一。因此，充分引流以及嚴格的抗炎治療顯得尤為重要。造成本病例中頜骨骨髓炎的病因高度懷疑為殘留於頜骨中的乳牙殘根，因影像學檢查及術中探查均未發現其他可疑感染源，且殘根有明顯齲損，表麵被炎性肉芽組織包裹;影像學檢查顯示該殘根位於頜骨低密度影的中心;患者2014年曾於外院進行頜骨清創術，因未清除該殘根，之後病情反複，遷延不愈。因此，筆者認為是否徹底清除病灶牙是影響愈後的關鍵。
多數Gardner綜合征患者都有家族遺傳史，隻有20%的患者是APC基因突變而獲得病變。對有Gardner綜合征家族史的人群在青少年時期應接受APC基因的DNA測序，以作早期診斷，並能夠及時采取預防性治療。Gardner綜合征最早出現的病變發生於口腔，提示口腔科醫生應提高對Gardner綜合征在口腔中病變的認識水平，加強對患者的全麵問診及檢查，建立口腔疾病與全身疾病的聯係。早期診斷與預防性治療是Gardner綜合征患者獲得長久生存的關鍵。
原始出處：
陳佩雯,王樂詩,王月紅,方小丹.Gardner綜合征合並慢性頜骨骨髓炎1例[J].華西口腔醫學雜誌,2018,36(04):457-460.
