患者女，27歲，2016年6月以“全口牙齦腫脹伴出血2月餘”就診。現病史：妊娠3個月時自覺牙齒疼痛，半個月後出現牙齦腫脹，於當地醫院診斷為“妊娠期牙齦瘤”，除鹽水含漱外未行特殊處理。近來症狀明顯加重，於當地婦幼保健院行“洗牙”處理後，自覺牙齦出血症狀加重，遂來就診。
既往史：已育有一子(6歲)，訴初次妊娠期間未出現類似症狀，本次就診時為二次妊娠第5個月。否認全身係統疾病史、家族史及藥物過敏史。
檢查：患者張口受限，全口衛生狀況較差，軟垢菌斑(++)，可探及少量齦上、齦下牙石;除13—16牙外，餘牙牙間乳頭顯著增生，覆蓋部分甚至整個牙麵，增生的齦乳頭呈紫紅色，且相互靠近;除12—13牙、22—24牙外，餘牙間齦乳頭均累及附著齦，鬆軟且光亮，部分齦乳頭表麵可見灰白色假膜，探之極易出血，表麵可見咬痕(圖1)。全口牙齒普遍鬆動Ⅱ度，後牙區可探及輕度附著喪失。
圖1 患者治療前口內觀。左：齦瘤覆蓋部分或全部牙麵;中：13—25牙齶側齦乳頭顯著增生;右：下頜舌側齦乳頭顯著增生。
因患者處於妊娠5月初期，故未行放射學檢查及骨髓穿刺檢查。血常規及凝血功能結果：平均紅細胞血紅蛋白含量28.9 pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度337.0 g·L-1，血小板密度150.0×109·L-1，淋巴細胞絕對值為1.38×109·L-1，均在正常範圍內。經血液科會診，排除白血病，密切觀察。
診斷：1)慢性牙周炎;2)妊娠期齦瘤。治療：行全口手工齦上潔治，去除牙麵菌斑及齦上牙石，生理鹽水衝洗;建議行青黴素800萬單位靜脈滴注5 d，控製感染;因孕期婦女須慎用氯己定含漱液，故選擇龍掌口含液(主要成分為飛龍掌血根皮、飛龍掌血葉、地骨皮、升麻)含漱以保持口腔衛生，每次10 mL，含漱2 min後吐去，每日4次。
患者2周後複診，訴牙齦腫脹未見明顯好轉，檢查：齦乳頭由紫紅色變為鮮紅色，探診出血(+)，上下頜牙齶側齦乳頭均可見有灰白色假膜形成，齦乳頭腫脹未見明顯縮小(圖2)。
圖2 患者2周後複診口內觀。上：齦乳頭顏色變為鮮紅色;下：齶側齦乳頭表麵可見灰白色假膜。
未行特殊治療，局部以3%過氧化氫衝洗後，囑繼續使用龍掌口含液含漱，每次10 mL，含漱2 min吐去，每日4次。患者於分娩後10個月(2017年8月24日)複診，主訴為上前牙牙間隙變大;自述分娩後1個月牙齦腫脹開始消退，分娩後5個月腫脹完全消失。檢查：全口衛生狀況一般，齦乳頭腫脹基本消退，牙齦色粉紅，輕度水腫，探診出血(+)，軟垢菌斑(+)，齦上牙石(+)，齦下牙石(+);11、21牙之間3 mm間隙，近中鄰麵可見齲損(圖3)。牙周特殊檢查：11、12、14、16、21、22、24、25、26鬆動Ⅰ度，27、37—47牙鬆動Ⅱ度;除21、32—42牙外，餘牙普遍探診深度4~6 mm。曲麵斷層片示：除16、26、36牙遠中及32—42牙牙槽骨吸收至根中1/3外，餘牙牙槽脊頂有輕度水平吸收(圖4)。診斷：1)慢性牙周炎;2)11、21牙中齲。治療計劃：1)牙周基礎治療，定期維護，酌情行正畸治療;2)11、21牙複合樹脂充填治療。
圖3 患者分娩後複診口內觀。左：唇側齦乳頭腫脹消退;中：齶側齦乳頭腫脹消退;右：下頜舌側齦乳頭腫脹消退。
圖4 患者分娩後複診全景片
2. 討論
妊娠期齦炎的發生並非由妊娠直接導致，局部菌斑的存在仍是其始動因子。妊娠期間齦下細菌的種類大量增加，尤其是牙周致病菌的檢出率明顯增高。雌激素和黃體酮是妊娠期的主要性激素，在受精卵著床後由黃體在胚胎發育過程中持續產生，並在妊娠末期達到峰值。牙周組織是性激素的靶器官之一。牙齦、牙周膜成纖維細胞及成骨細胞內存在黃體酮和雌激素受體，而牙周炎婦女的牙齦中雌激素受體又明顯高於未患牙周炎的婦女。因此，局部菌斑和性激素是導致妊娠期牙齦瘤出現的主要原因。
臨床上報道的妊娠期齦瘤患者多為局部牙齦乳頭處形成的單個瘤樣病變，如鄭定國曾報道過的1例罕見的巨大妊娠性齦瘤患者，在牙周基礎治療及手術切除後齦瘤複發，並最終因影響呼吸、進食而終止妊娠，之後行齦瘤切除+頜骨矩形切除術，術後未見複發。本病例中患者雖為全口彌漫性的多發性妊娠期牙齦瘤，但在僅行齦上潔治術及漱口液局部含漱後，病變並未持續增大，後續未行進一步的牙周治療;然而妊娠結束後，在菌斑依然存在的情況下，雖然牙周炎症狀並未得到改善，齦瘤卻全部自行消退。因此，筆者認為，導致瘤樣增生的主要因素應是患者體內性激素水平的變化，但如此大範圍齦瘤自行消退的原因仍未可知。
本例患者為第二次妊娠，初次妊娠時並未出現類似症狀。因此，妊娠次數與雌激素水平變化的關係有待進一步研究。在治療方麵，鑒於以往病例報告中的治療方案，對於不影響呼吸及進食的齦瘤，筆者不建議做超聲潔治或齦下刮治等有創治療，以免對增生的牙齦造成激惹，建議僅行手工齦上潔治及生理鹽水衝洗，日常可用適合孕婦使用的漱口水如龍掌口含液等漱口以達抗菌目的;若分娩後齦瘤仍然未見明顯消退，可行手術切除。對於已影響呼吸及進食的較大齦瘤，不建議外科手術切除，因出血多且術後瘢痕明顯、不易消退。
Sharma等曾報道過局麻下使用半導體激光(波長920 nm)切除一個4 cm×4 cm×5 cm大小的妊娠期齦瘤，術中出血少，術後未見複發。本例妊娠期齦瘤表現為全口多數牙的牙齦乳頭、齦緣及附著齦的廣泛性增生腫大伴顏色改變，與白血病性牙齦病損表現較為類似，如牙齦腫脹為全口性且覆蓋部分牙麵、齦緣處組織有壞死伴假膜形成、出血傾向明顯且伴有疼痛等。在患者初診時，筆者也曾懷疑是白血病引起的牙齦病變，進行了血常規及凝血功能的檢查，並與血液科會診，排除了白血病。
臨床上對於該類具有特殊臨床表現的患者，除詢問病史外，一定要進行血液檢查，以免誤診。除白血病外，尚需與其他以增生為主要表現的口腔疾病進行鑒別診斷。本病例為全口牙齦增生而非隻累及前牙，且增生程度較重，可排除以增生為主要表現的慢性齦炎;雖然增生的牙齦同時累及齦乳頭及附著齦，但其顏色為暗紅色，且探診極易出血，可排除遺傳性牙齦纖維瘤病;患者否認高血壓病史，可排除藥物性牙齦肥大;增生的牙齦表麵未見菜花狀潰瘍及大麵積壞死，且無自發性出血，可基本排除牙齦癌。若妊娠期結束後增生的牙齦仍未消退，可切除後做組織病理學檢查以確診。
原始出處：
張春澍,王文霞.妊娠期多發性牙齦瘤1例[J].華西口腔醫學雜誌,2018,36(04):461-463.
