整體下牙列遠移是骨性Ⅲ類掩飾性治療常選用的治療方案，但治療前需拔除下頜智牙。對於水平阻生且緊鄰下牙槽神經管的病例，直接拔除引起下唇麻木的風險較大。正畸牽引拔除是通過周圍骨組織改建促進智牙移位離開神經管，減小手術風險的有效方法。我院近3年來采用雙種植支抗釘配合懸臂梁牽引拔除水平阻生智牙，獲得了較好效果，現報道如下。
1.病例與方法
1.1病例選擇
選擇2012年4月—2015年8月在徐彙區牙病防治所正畸科轉診要求拔除下頜水平阻生智牙的患者為研究對象。納入標準：①全景片顯示下頜智牙水平阻生，牙根與下牙槽神經管重疊，錐形束CT(cone-beam CT，CBCT)掃描確認智牙與下牙槽神經管大麵積接觸。②口腔衛生狀況良好，無牙周疾病，無全身性疾病。③患者知情同意，依從性好。最終選擇8例，其中，男2例，女6例;年齡22~30歲，平均25歲。
1.2材料
種植體：A-One微種植釘(台灣亞太醫療器械科技股份有限公司)，型號2mm×12mm。流體樹脂(3MESPE)，網底頰麵管(3M)，粘結式舌側鈕(杭州新亞齒科材料公司)，化學固化釉質粘接劑(3M)，0.020英寸Niti絲(深圳市速航科技發展有限公司)。
1.3方法
全景片顯示下頜智牙水平阻生，智牙影像與下牙槽神經管重疊，CBCT證實智牙與下牙槽神經管大麵積接觸(圖1)。
圖1 初始的智牙位置
方案設計：同側外斜線植入微種植支抗釘2顆，配合懸臂梁結構促進智牙向移動，待其冠部離開神經管時，截除牙冠，同時調整懸臂梁方向，近中向牽引智牙，待其離開神經管後拔除。治療步驟：常規消毒、鋪巾，采用碧蘭麻阻滯麻醉，在同側下頜第一磨牙、第二磨牙頰側植入2mm×12mm微種植支抗釘2顆，暴露智牙冠遠中麵，止血後粘接舌側鈕，0.3mm結紮絲將加力點延伸到黏膜外。術後服用消炎藥2~3d，口泰含漱1周，3次/d，1周後拆線。
利用流體樹脂將2顆微種植釘頭部固定連接，粘接固定頰麵管，管徑方向與平麵垂直，0.020英寸Niti絲一端就位到頰麵管，另一端與附著在智牙上的牽引鉤固定連接，形成懸臂梁結構(圖2)，所產生的牽引力值約250g。當全景片證實智牙牙冠離開神經管後，轉口腔外科進行智牙牙冠切除，重新粘接舌側鈕，調整附著在種植釘的頰麵管管徑為水平向，0.020英寸Niti絲與固定在智牙上的舌側鈕固定結紮，牽引智牙近中向移動，橡皮鏈同時施加近中向牽引力(圖3)。定期拍攝全景片，觀察智牙與下牙槽神經管的關係，待CBCT證實兩者明顯分離後轉口腔外科行微創拔除(圖4)。拔除後常規縫合、止血，1周後拆線，轉正畸科進行後續正畸治療。
圖2 牽引智牙冠部離開神經管
圖3 水平位頰麵管和懸臂梁施力圖
圖4 智牙離開神經管
2.結果
經6~9個月治療後，所有患牙均離開下牙槽神經管，智牙與神經管之間的距離為0.5~1mm。牽引過程中1例發生軟組織增生，用電刀切除後緩解，矯治器拆除後自行愈合。牽引結束後，微種植支抗釘未見鬆動，上、下牙列咬合關係未見明顯變化。拔牙後無一例患者發生下唇麻木，術後患者未訴明顯不適。
典型病例：女，26歲，正畸科轉診要求拔除下頜水平阻生智牙。全景片顯示右側下頜智牙水平阻生，牙根與下牙槽神經管部分重疊。CBCT顯示，智牙近中麵與下牙槽神經管緊貼(圖1)。與患者溝通直接拔除的風險後，患者接受正畸牽引拔除。局麻下於右側第一磨牙、第二磨牙頰側植入微種植釘2顆，翻瓣暴露右側智牙遠中麵，粘接舌側鈕，以0.3mm結紮絲將加力點延伸到黏膜外。
1周後微種植釘冠部粘接固定頰麵管，管徑垂直於平麵。0.020英寸Niti絲就位後牽引智牙冠向移動，2個月後全景片顯示智牙冠部離開神經管，外科截冠後調整頰麵管管徑為水平向，產生的牽引力約250g。牽引智牙近中向移動，同時，橡皮鏈牽引智牙向近中移動，力值約150g;6個月後智牙離開神經管1mm，行外科微創拔除，患者無下唇麻木。
3.討論
3.1牽引拔除的優勢
對於毗鄰下牙槽神經管的智牙，外科直接拔除後發生下唇麻木的幾率為1.1%~3.9%。目前臨床上有3種方法可減少該並發症的發生：牙冠切除術、部分牙冠切除術及正畸牽引拔除。牙冠切除術、部分牙冠切除術的目的是通過截冠為智牙的近中移動創造間隙，以利於智牙自行近中漂移，離開神經管。受患者年齡、智牙阻生類型、牙根形態的影響，其自行漂移的成功率報道不一。
正畸牽引拔除是智牙受力後引起周圍骨組織改建，最終使智牙移位，離開神經管。其主要優點，牙的移動主要與矯治力直接相關，臨床醫師可根據不同的智牙阻生類型，設計相應的牙移動力係(頰向、舌向、向及近中移動)，快速有效地分離智牙與下牙槽神經管，且智牙的向牽引可引導周圍骨組織再生。相對於直接拔除，可明顯減小第二磨牙遠中牙周袋的深度。經過牽引的智牙具有一定的鬆動度，拔除相對容易，患者受到的創傷較小。
3.2支抗設計
智牙牽引屬於局部性正畸治療，在治療中應保證支抗的穩定性，避免反作用力引起局部咬合關係改變。微種植支抗釘是目前提供穩定支抗的有效手段，有學者將微種植支抗釘植入對頜，直接牽引智牙，但需要患者配合更換橡皮筋，且主要針對垂直阻生的智牙。有學者設計微種植支抗釘間接支抗，但支抗結構複雜，影響口腔衛生護理，對於局部治療的患者不易接受。本研究設計的雙種植釘懸臂梁結構有以下優點：①雙種植釘在進行牽引時，很好地分散了反作用力，克服了加力過程中扭力對種植釘的影響，減小了微種植釘失敗的幾率。②支抗結構無天然牙，可以很好地保證局部咬合的穩定性。③支抗結構精巧，患者舒適度好。
3.3牽引力係設計
懸臂梁屬於簡支梁結構，其優點是可以對所施加外力的大小、方向進行有效評估。智牙牽引隻需設計單一外力順應牙長軸，即可使其離開神經管，故懸臂梁結構是比較理想的選擇。本研究以雙種植釘形成的絕對支抗為基礎，利用固定在種植釘上的頰麵管提供力矩，通過調整頰麵管的方向來調整所施加力量的方向。對於智牙牙冠初始與神經管毗鄰緊密的病例，頰麵管方向垂直於平麵，Niti絲就位後提供的是垂直向上的牽引力;當牙冠部分切除後，調整頰麵管的方向，使其平行於平麵，Niti絲就位後所施加的是前上方向的脫位力。為增加近中向的牽引力，可附加橡皮鏈牽引。
本設計采用Niti絲作為施力源，優點如下：①Niti絲力量衰減緩慢，可以很好地維持所施加的矯治力。②Niti絲彈性較好，可以避免傳統治療中各種曲的彎製，增加患者的舒適度，提高治療效率。Niti絲尺寸的選擇取決於周圍阻力的大小，頰麵管與智牙受力點之間的距離。阻力越大、距離越長，Niti絲越粗。本研究頰麵管位置為下頜第一磨牙頰側，所使用的Niti絲為0.020英寸的Niti圓絲，產生約250g的牽引力，可以很好地滿足臨床需求。
原始出處：
馬曉晴,項飛,秦飛,錢文昊.雙種植釘牽引拔除高危下頜水平阻生智牙8例報道[J].上海口腔醫學,2018,27(04):424-426.
