涎腺腫瘤是口腔頜麵部所特有的第2大類腫瘤，約占頭頸部腫瘤的5%。涎腺可以發生多種類型的腫瘤，但因其發病相對少見、腫瘤形態多樣、部分不同類型腫瘤組織形態學具有重疊性，導致涎腺腫瘤診斷困難，具有挑戰性。本文報道並討論1例涎腺具有部分導管癌特征的淋巴上皮癌臨床病理特征和診斷依據。
1.病例簡介
患者，男，68歲，因左下頜包塊於2014年8月入院治療。主訴左下頜包塊1年，逐漸增大。查體患處皮膚正常，無不適。B超顯示腫塊為囊性，臨床考慮混合瘤。標本經10%中性福爾馬林固定，常規HE染色。免疫組化采用二步法，所用一抗CK、EMA、CK5/6、P63、S100、AR、Ki67、IgG4、SMA、Desmin、Vim、CD68、CD163、CD38、CD15、CD30。
光鏡觀察頜下腺小葉結構基本存在，葉間纖維組織增生明顯(圖1)。部分區域淋巴細胞浸潤伴多個小葉腺泡萎縮，殘留小葉內及葉間導管(圖2)。部分導管上皮中—重度異型增生，胞漿嗜酸性;間質異型上皮細胞巢狀、彌漫或散在浸潤性生長伴廣泛淋巴細胞浸潤(圍導管浸潤更明顯，圖3)。瘤細胞胞漿豐富、嗜酸性，空泡狀核，核仁明顯、嗜酸;部分瘤細胞梭形，可見瘤巨細胞，彌漫浸潤(圖4)。免疫組化顯示瘤細胞強陽性表達CK、EMA(圖5)，同時表達AR、Vim;S100勾勒出殘存腺泡結構(圖6)，CK5/6、P63、SMA、Desmin、CD163、CD30均陰性;約5%瘤細胞Ki-67陽性;間質無漿細胞浸潤(CD38、IgG4陰性);CD68個別弱+;CD15部分+。
圖1涎腺小葉結構基本存在，葉間纖維組織增生伴膠原化，淋巴細胞浸潤(HE×40);圖2小葉內腺泡萎縮、消失，殘留導管，胞漿嗜酸癌細胞浸潤性生長，間質粘液變性、纖維組織增生伴淋巴細胞浸潤(HE×100);圖3胞漿豐富、嗜酸性癌細胞小巢狀圍淋巴細胞浸潤，中央見殘留導管(HE×200);圖4瘤細胞呈梭形、肉瘤樣，彌漫浸潤性生長，可見殘存導管伴淋巴細胞浸潤(HE×200);圖5癌細胞CK彌漫陽性。圖6S100勾勒出小葉內殘存腺泡(IHC×200)
病理診斷：慢性頜下腺炎伴淋巴上皮性病變，部分導管上皮中重度異型增生伴嗜酸性變，局部惡變。該病例經省某三甲醫院、美國匹茲堡大學病理係多方會診，最終診斷：涎腺具有部分導管癌特征的淋巴上皮癌，癌細胞嗜酸性變。
2.討論
此例頜下腺腫瘤形態罕見，病理診斷存在較多爭議。病變發生在慢性頜下腺炎的背景上。慢性頜下腺炎是1896年kuttner報道的一種頜下腺硬性腫塊性病變，臨床與腫瘤無法區別。主要病理表現為小葉結構尚存，導管周圍纖維化，伸展至小葉間隔，導管輕度擴張，周圍淋巴細胞浸潤伴淋巴濾泡形成。小葉內腺泡不同程度萎縮，甚至完全萎縮消失，呈硬化性改變。此背景需與IgG4相關硬化性涎腺炎鑒別。該疾病是IgG4相關硬化性疾病在涎腺的表現。
IgG4相關硬化性疾病是自身免疫性綜合征，可累及多個器官，包括硬化性膽管炎、涎腺炎、胰腺炎、乳腺炎等。其涎腺的病變在形態學上與慢性涎腺炎不易區分。後者以淋巴細胞浸潤為主、無大量IgG4陽性的漿細胞、無多器官受累。IgG4相關硬化性涎腺炎病變內大量漿細胞浸潤(IgG4+漿細胞>50/10HPF，IgG4/IgG>0.4，血漿IgG4蛋白明顯增高)。本例的組織學、浸潤的炎細胞類型更支持發病背景是慢性涎腺炎。
柳劍英等報道伴淋巴細胞浸潤的結節性甲狀腺腫，淋巴細胞周圍濾泡萎縮、濾泡上皮細胞胞漿嗜酸性變，浸潤的淋巴細胞數量與濾泡上皮細胞功能受損程度成正相關。提示本例中淋巴細胞對涎腺上皮細胞亦存在損傷作用。涎腺、甲狀腺罕見嗜酸惡性腫瘤均伴大量淋巴細胞浸潤。淋巴細胞在上皮惡變過程中是否發揮作用還不得而知。吳蘭雁等報道涎腺良性淋巴上皮病變早期感染EB病毒，引起上皮惡變導致淋巴上皮癌發生，表明EB病毒在涎腺淋巴上皮癌形成中發揮重要作用。
本例涎腺小葉結構存在，間質內尤其導管周圍大量淋巴細胞浸潤，部分殘存導管上皮細胞胞漿嗜酸性變並核異型改變，進而惡變，浸潤性生長。在此例疾病發展過程中是否也存在EB病毒感染，EB病毒及淋巴細胞發揮了怎樣的作用，尚需進一步積累病例深入研究。本例腫瘤細胞增殖指數低，核分裂罕見，未見壞死，同時具有上皮樣及肉瘤樣細胞的形態特點及免疫表型(同時CK、EMA、vimentin陽性)。我們認為該病例是在慢性涎腺損傷基礎上發生的導管上皮損傷、惡變。瘤細胞胞體大，異型明顯，胞漿嗜酸、豐富，空泡狀核，核仁明顯，細胞黏附性差伴廣泛淋巴細胞浸潤。該例組織形態與淋巴上皮細胞癌更符合，同時伴有部分導管癌腫瘤細胞特征。
本例形態特點不同於經典淋巴上皮癌。經典淋巴上皮癌涎腺結構破壞、消失，未分化的癌細胞島或索與豐富的淋巴細胞、漿細胞混雜，癌細胞界限不清，胞漿少，空泡狀核，核分裂較多見(1~5個/10HPF)。這與本例組織形態、癌細胞特點存在差異。同時此例與涎腺導管癌亦有區別。涎腺導管癌是高度惡性腫瘤，表現為組織結構破壞，瘤細胞排列呈條索、團塊、乳頭、篩狀結構，較多核分裂及壞死，部分病例可以見到導管內癌成分，這與本例組織形態差別較大，但兩例癌細胞形態有相似之處(胞體大，胞質豐富，核仁明顯，AR陽性)。
總之，本例涎腺腫瘤形態少見，具有多樣性並與多種腫瘤具有交叉性，其更詳盡的形態特點、發生機製及預後情況尚需要進一步積累、總結，究竟是一個獨特類型與否，還需要詳盡研究，以利於提高涎腺腫瘤的診斷水平。
原始出處：
鄭宏剛,吳濤,胡曉傑.涎腺具有部分導管癌特征的淋巴上皮癌一例[J].海南醫學,2018,29(15):2209-2210.
