1.1一般資料
患者，女，32歲，右下頜後牙曾於外院根管治療，2年前牙齒出現疼痛，並伴有頰側牙齦反複腫脹來診，檢查發現初次根管治療不徹底，遂施行了完善的根管再治療，半年前該患牙再次出現牙齦腫脹。
臨床檢查：口腔衛生狀況良好，47烤瓷冠修複，叩痛(+)，捫痛(+)，不鬆，頰側牙齦紅腫，竇道溢膿，竇道位置偏向近中。X線片顯示：47根管已充填，根尖周可見透射影，近中牙槽骨密度減低。CBCT顯示：47為C形融合根，根周偏頰側可見透射影，界限清楚，離下頜神經管較近偏中央區。診斷：47經治牙，難治性根尖周炎。治療建議：①47拔除後種植;②47根尖手術;③47意向性牙再植。向患者詳盡介紹使之充分了解3種治療的方法、風險及預後，最後患者決定接受意向性牙再植。
1.2方法
1.2.1術前準備
製作固定器：於修複科拆除烤瓷冠後，取下頜矽橡膠印模，並灌注石膏模型，使用厚1.0mm的軟塑料片製作壓膜式保持器。截取右下頜後牙區保持器，用金剛砂車針磨除44、45及46的牙合麵處塑料，患者試戴檢查無咬合高點後，拋光邊緣，作為術後固定器置於清水中保存(圖1A)。準備材料：Hank’s平衡鹽溶液50mL，骨粉0.25g。
1.2.2治療過程
1周後，患者簽署手術知情同意書後，常規消毒鋪巾，局麻下用小號的磨牙鉗夾持於47的釉牙骨質界之上將其完整拔出，並立即置入37℃的Hank’s平衡鹽溶液中保存。用刮匙小心清理拔牙窩內的肉芽組織，注意避免損傷健康的拔牙窩側壁，生理鹽水衝洗拔牙窩，將無菌紗布置於拔牙處讓患者咬緊。用浸有Hank’s液的無菌紗布包裹離體牙(圖1B)，於顯微鏡下檢查確認牙根無裂紋、穿孔等，輕輕去除根尖及C形根交彙處的炎症組織，此過程不斷用Hank’s液滴注以保持離體牙濕潤。
圖1 術前及術中相關圖片。A：石膏模型和固定器;B：離體牙47
12min內完成拔牙及清理全部操作。移除患者口內紗布，無菌生理鹽水再次衝洗拔牙窩後放置骨粉，將離體牙植入拔牙窩，按其脫位方向加壓複位，於頰側竇道處縫合1針，安裝術前準備好的固定器。整個再植過程在15min內全部完成。查閱文獻並權衡到再植後牙齒的穩固性，沒有對患牙施行根尖切除術。
術後處理：常規使用抗生素5d(奧硝唑0.5g/次，2次/d;阿莫西林0.5g/次，3次/d)，防止創口感染，每天飯後以漱口液含漱，保持口腔衛生。7d後拆線。3周內保持固定器穩定，避免受力及患側咀嚼。
1.3結果及預後
拆線時拔牙創有輕度水腫，2周後複查，患者僅覺輕微不適感。臨床檢查：固定器穩定，患牙鬆動度I°，頰側固定器邊緣處牙齦潰瘍。術後6個月後複查，患牙無不適，臨床檢查正常，X線片顯示骨破壞區被新骨充填(圖2)。
圖2 再植患牙相關圖片。A：術前47口內像(箭頭所指為竇道開口);B：術後2周口內像(箭頭所指為潰瘍);C：術前47X線片，根管充填完好，根尖周低密度影像;D：術後6個月X線片;E：軸向CBCT顯示47為C形根管;F冠狀及矢狀CBCT顯示根尖周病損
2.討論
意向性牙再植並不是一種新的治療方法，早在11世紀Abulcasis醫生就曾使用過。1966年Grossman將意向性牙再植概括為：無損傷的拔出患牙，體外進行根管再治療和根尖清理後，將患牙立即植入拔牙窩內，適應證包括：醫源性根管側穿、去除根尖刺激物或超充材料以及不適合傳統根管治療及手術的難治性根尖周炎等。此外，部分發育缺陷的牙齒如畸形舌側溝、雙生牙等也能以此得以修複。
對於意向性牙再植的病例選擇，Bender等認為單根牙和第二磨牙(通常為融合根)可能更適合該治療，因為它們易於被完整拔出。Lee等通過研究發現意向性牙再植在下頜磨牙的成功率(78.0%)要遠遠高於上頜磨牙(41.2%)，而根尖手術則相反。本病例中患牙47曾經完善的根管治療但根尖周組織仍存在炎症，其牙根形態及位置等均符合意向性牙再植的臨床適應證，因此將其作為可選擇的治療方法之一。
患者拒絕進行根尖手術，考慮到經濟原因也不傾向拔牙後種植，同時保存牙齒願望非常強烈，最終綜合衡量後決定進行意向性牙再植。意向性牙再植的成功主要取決於：手術的無菌條件、患牙的無損傷拔出、牙周膜的保護、牙離體時間的控製、再植後咬合力的調整及術後患者依從性的把握。
本病例中整個再植過程嚴格遵循無菌微創原則，操作時間被控製在15min以內，Cho等通過對159例再植牙進行隨訪後證實牙再植在15min內完成的治愈率平均要高出1.7倍，國內學者也建議最好在20min內完成操作。Rouhani等曾提到過意向性牙再植後應適當調整咬合，本病例中采用的是改良的正畸片段保持器進行軟固定，並避免出現咬合創傷，以利於牙槽骨的改建和牙周膜的愈合。
值得注意的是，牙周膜細胞的活性對於再植後牙齒的存活至關重要。研究表明意向性牙再植成功率可達95%，但是如果沒有嚴格遵循操作要求導致牙周膜損傷甚至壞死，可能會引起牙齒固連和牙根外吸收等並發症，造成再植失敗。因此，在去除炎症組織時要避免對拔牙窩側壁及牙根的過分搔刮，最大程度地保護牙周膜。Choi等學者還提出，術前進行正畸牽引可以減少牙根吸收的風險，並增加存活率。通過分析X線片及CBCT可以看到，病例中的病源牙已進行過完善的根管治療，但根尖周病損仍持續存在。
研究證實6大生物因素可導致難治性根尖周炎：①根尖內感染，糞腸球菌為主要致病菌;②根管外感染，放線菌為主要致病菌;③外源性物質引起根尖異物反應;④內源性膽固醇結晶刺激根尖周組織;⑤真性囊腫;⑥瘢痕組織。推測本病例中患牙最有可能的發病原因應該與根尖孔周圍存在的細菌性生物膜即“根尖生物膜”(periapical biofilm)有關。Noiri等認為，根管內的細菌可以到達並附著於根尖牙骨質表麵形成生物膜樣結構，其有利於細菌的繁殖，細菌及其代謝產物會引起根尖周組織的持續感染，成為根尖周病損的根源。因此難治性根尖周炎的首要治療原則即為徹底清除根尖生物膜，根尖手術、拔牙後種植和意向性牙再植均可達到此目的。
相較前兩者，牙再植具有很多優勢：操作時間短;花費少;骨損傷較小;受解剖及位置的限製較少。再植成功後的牙齒可獲得正常的咬合功能，且保留了牙周的本體感受器，功能與舒適度都好於其它形式的修複體。
3.總結
當難治性根尖周炎不利於行根尖手術，或由於經濟原因不能接受牙種植時，意向性牙再植為臨床醫生提供了一種有效的治療選擇。本病例表明，隨著CBCT的應用使得病例的篩選更加合適，以及患者的接受度和依從性的提高，意向性牙再植將會是一個效果可靠治療方法。但是還需要更多的研究來規範意向性牙再植的操作，以及確定其對牙槽骨再生和組織愈合的影響。
原始出處：
韓雪,詹福良,邵麗娜,劉昕陽.1例意向性牙再植治療下頜磨牙難治性根尖周炎[J].口腔醫學,2018(07):638-640+658.
