骨纖維異常增殖症(fibrous dysplasia，FD)是一種以膠原纖維和含有不同量礦化物質的成纖維細胞形成的纖維-骨結締組織取代正常骨組織為主要病理表現的良性腫瘤。FD的發病率位居骨腫瘤樣病損的首位，在我國的發病率約為10/1000000～30/1000000。種植義齒已成為牙列缺損和牙列缺失患者的首選治療方案，在臨床得到了廣泛的應用。
目前在口腔種植領域，仍將FD病灶範圍視為牙種植術的禁區。我院於2016年8月收治1例上頜骨FD患者，由於主診醫生沒有嚴格把握種植牙的適應證和禁忌證，在病變區進行牙種植術，最終導致了種植失敗。為引起更多醫生警惕，現將該病例詳細報告如下。
1.臨床資料
患者女，44歲，以“右上後牙咬硬物後疼痛1d”為主訴就診，門診檢查發現4冠根縱裂，無法保留，建議患者行種植義齒修複。患者自訴7歲時發現左右麵部不對稱，診斷為FD，病變生長緩慢，臨床無不適症狀，無特殊治療史。一般檢查：雙側顏麵部左右不對稱，右側顴部至右側鼻翼區呈彌漫性膨脹，捫診質地硬，骨感，無壓痛。專科檢查：口腔衛生狀況一般，結石(+)，軟垢(+)，口內牙齦及黏膜無異常，4冷熱刺激痛，叩診(++)，可探及隱裂紋，6因齲缺失，7、5、7、6、7可見充填物，4、6全冠修複。全口曲麵斷層片示：右側上頜骨骨質呈高低密度混合毛玻璃狀改變，累及上頜竇、牙槽骨、顴骨以及鼻竇，邊緣模糊，7654位於病變區內，65根尖區可見圓形低密度影(圖1)。
圖1 患者首次就診時的全口曲麵斷層片，紅色箭頭處為FD近遠中邊界，a處可見4位於FD病變內
錐形束CT(CBCT)示：4牙槽脊寬度為12.6mm，牙槽脊頂根方約有13.2mm高密度影像，對側4則為正常牙槽骨影像(圖2)。請骨科專家會診後，診斷為：(1)右上頜骨單骨型FD;(2)4牙隱裂;(3)上頜牙列缺損;(4)65根尖周炎。主診醫生製定的治療計劃為：局麻下拔除4，即刻植入Bicon種植體(Bicon，美國)，延期負重修複。種植手術過程：局麻下拔除4，搔刮牙槽窩，於4頰側近遠中做斜形切口，翻瓣，逐級備洞，植入Bicon種植體(4.0mm×8.0mm)1枚，頰側拔牙間隙內充填人工骨粉(Bicon，美國)，上部覆蓋富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)，減張，對位縫合。術後曲麵斷層片示種植體植入方向偏向齶側(圖3)，上頜CBCT示頰側骨壁厚度約為4.5mm，齶側骨壁厚度約為2.5mm，種植體根部距上頜竇底約14.1mm(圖4)。
圖2 首次就診時的CBCT影像。a～c依次為患側4、5、6唇頰側切麵邊界圖;d為對側4正常牙槽骨影像
圖3 種植術後曲麵斷層片示種植體偏近中
圖4 種植術後上頜CBCT影像。a為4冠狀位片，示種植體偏向齶側;b為4多平麵重建(MPR)平麵切麵，示種植體偏向齶側
二期手術與修複：種植術後4個月，行種植二期手術，X線片示近中種植體-骨界麵透射影，提示骨結合不良(圖5)，種植體無動度，取模後，行冠修複。冠修複後3個月，患者自覺疼痛，進食冷熱食物不適，無法咀嚼食物，並伴有種植體鬆動，查體後發現種植體鬆動Ⅲ度，局麻下取出種植體，種植體表麵光滑無骨粘連。種植體取出後患者疼痛等不適症狀明顯改善，3個月後複診，創口愈合良好。
圖5 種植術後4個月X線片示種植體骨結合不良，圖中紅色箭頭處為種植體周圍低密度影像
2.討論
FD由Von Recklinghausen於1891年首次報道，是一種骨組織的發育缺陷，X線片中顯示為典型的毛玻璃樣外觀。目前主流觀點認為，FD的病理機製是由纖維發育過程中潛在的GNAS1基因突變導致GS蛋白的激活，腺苷酸活化酶分泌增多，阻礙骨祖細胞的成熟，同時未分化間充質幹細胞形成異常的骨基質、骨小梁和膠原蛋白。FD為自限性的良性骨纖維病變，病變進展緩慢，呈無痛性漸進性增生。FD臨床表現分為單骨型、多骨型以及Albright′s綜合征，約有70%～85%的病例為單骨型，主要表現為累及單個骨，累及鼻竇的單骨型病變發病率低於20%;多骨型患者通常累及多個骨，發病年齡較單骨型早，最好發於上頜骨、顱麵骨和肋骨。上頜骨的發病率是下頜骨的2倍，且多見於單側病損。其中3%的多骨型患者伴發咖啡牛奶色素斑和性早熟，稱為Albright′s綜合征。
本病例屬於上頜骨單骨型病損，其病變區主要累及了上頜竇以及鼻竇、牙槽骨和顴骨。本病例由於主診醫生沒有嚴格遵循牙種植手術的適應證與禁忌證，在FD病灶內仍進行牙種植術，繼而造成了後期種植修複的失敗。FD之所以為種植手術禁忌證，原因包括：
(1)FD屬於良性骨纖維病變，非正常骨組織，無法和種植體形成骨結合。FD的病理表現隨著骨樣組織和纖維基質的比例變化表現出不同的特點。幼稚FD病灶內有肥大的纖維母細胞，毛細血管豐富，骨小梁纖細，排列不規則，因此骨組織較疏鬆;成熟FD病灶內毛細血管減少，纖維細胞伸長，膠原纖維多且致密，骨小梁排列成相互平行的層板骨，但在層板骨中可見到反折線和間歇線，可見到類骨質層。故FD病變內無法形成正常的骨組織，種植體的初期穩定性欠佳，常因無法形成骨結合而導致種植的失敗。
(2)近年來，國內外的研究已經證實了FD的發病與創傷有密切的關係，在創傷的不良刺激下，FD有可能再次進展，並易發生惡變，部分學者甚至將創傷後FD病損列為單獨的一類疾病。
(3)FD病變區破骨細胞活躍。Motomura等研究發現，在FD動物模型中，GNAS1基因突變可誘導cAMP的濃度升高，進而導致白細胞介素-6(IL-6)的過量表達，IL-6可刺激破骨細胞前體的分化和生長，導致成骨和破骨的不平衡，促進牙槽骨的破壞和吸收，產生種植體周圍炎致使種植失敗。種植牙美觀舒適及不損害天然牙的顯著優點，在臨床上受到越來越多患者的青睞，但隨著其廣泛的應用，部分口腔科醫生不能嚴格把握禁忌證，甚至沒有經過係統的評估就對患者行牙種植術，極易導致種植失敗。
本文報道的FD病變區牙種植失敗可警示廣大口腔種植醫生，必須嚴格把握種植手術的適應證和禁忌證，才能提高種植成功率，否則可能造成種植失敗，甚至對患者健康構成潛在威脅。
原始出處：
魏中武,陳灼庚,徐普.上頜骨骨纖維異常增殖症患者牙種植失敗1例報告[J].中國實用口腔科雜誌,2018,11(06):382-384.
