器械分離(instrument separation，IS)是根管治療過程中，尤其是根管預備階段常見的並發症之一。分離器械一般位於根管內，而穿出根尖孔進入牙槽骨、上頜竇或周圍軟組織則比較罕見。我們接診了1例分離器械穿出根尖孔進入軟組織的患者，並通過CBCT進行空間定位將其成功取出;現報道如下。
1.病例報告
患者女，40歲。因“左上後牙疼痛1月”於兩周前在外院行24根管治療，在治療過程中發生器械分離，其主管醫師曾嚐試根尖手術取出分離器械，但未能成功，然後對24進行根管充填。
患者於2017-04-25轉診至天津市口腔醫院國際診療中心行進一步治療。檢查：左側鼻翼旁觸痛。23～25對應前庭溝處黏膜紅腫，可見瘢痕。24牙合麵見充填體，叩(+)，無鬆動(圖1a)。X線片示：24根管內根充物影像，適填;遠離根尖上方見一高密度螺紋狀物(圖1b)。
為進一步確定分離器械的空間位置，用CBCT(Kyoto，日本)進行大視野掃描，並在矢狀位、冠狀位及軸位確定分離器械的位置(圖2);然後經體層重建獲得三維圖像(圖3)，再次確定分離器械位於24根尖處頜麵軟組織內，長約8mm。診斷：24根管外器械分離。
治療計劃：手術取出分離器械。治療：患者簽署手術知情同意書，常規術前檢查血常規、血糖、凝血4項、免疫檢驗等。消毒術區，用20g/L利多卡因局麻，沿原術區瘢痕做切口，直達骨麵，翻全骨膜瓣，見24根尖區頰側骨板缺失，根尖暴露。沿24根尖位置鈍性分離肌層(避免傷及重要血管及神經)，指腹探查分離器械所在位置，未觸及。顯微鏡(蔡司，德國)下繼續分離軟組織，逐層尋找分離器械;然後將#7注射器針頭插入術區，用便攜式數字牙科X光機輔助確定分離器械的位置，最終將分離器械完整取出(圖4);分離器械為H銼，長約8mm(圖5)。
利用顯微鏡觀察24根尖區，確認無牙根縱裂、根管側穿及隱裂後，用生理鹽水衝洗術區，瓣複位後用“0000”可吸收線縫合;向患者及家屬進行口腔衛生宣教。術後1周拆線，見縫線固定，術區無紅腫、滲出。術後3、6個月複查(圖6)，患者無不適，術區愈合良好。
2.討論
根管內的分離器械是否需要取出，仍存在爭議，但根管外的分離器械則需手術取出。異物進入軟組織後會引起組織器官的損傷、感染、毒性或過敏反應等並發症，還存在遊走的潛在風險，部分還可能會形成類似腫瘤樣的異物肉芽腫，另外金屬異物還可能發生腐蝕。在本病例中，分離器械接近危險三角區，該區域富含神經血管，麵前靜脈無瓣膜，麵部感染可經靜脈逆行蔓延於顱內，可導致海綿竇血栓或顱內感染，應盡早手術取出分離器械。
對分離器械的定位則是本例手術的難點，精準的定位可以為手術路徑提供有力的支持，降低手術創傷。本病例術前通過X線片可見分離器械位於根管外，但根尖片無法確定其空間位置，對分離器械長度的判斷也存在偏差，為了能直觀顯示分離器械的位置、形態以及與相鄰組織的關係，用CBCT進行了大視野掃描。但也有學者采用多層螺旋CT(multi-slice computed tomography，MSCT)定位根管外分離器械。
近年來，諸多學者對MSCT和CBCT的成像能力、輻射劑量進行了對比。有研究發現，CBCT與MSCT相比具有結構緊湊、射線利用率高、掃描時間短、輻射劑量小等優點，但其圖像對比度、信噪比等不如MSCT。另有學者利用仿真人體模型進行研究，發現MSCT的高對比和低對比分辨率均優於CBCT。
也有學者發現，CBCT顯示牙及牙周組織等細小解剖結構及頜麵骨質結構的圖像質量均優於MSCT，且受檢者的組織器官吸收劑量及輻射危險低於MSCT。Lee等研究發現，CBCT可清晰分辨軟組織和空氣邊界，在重建麵部輪廓特征方麵具有良好的準確性。Willam等研究發現，MSCT金屬偽影要重於CBCT。以上研究結果提示，在針對頜麵部軟組織內的金屬異物進行診斷和定位時，權衡不同設備的成像質量及輻射劑量，推薦選擇CBCT作為影像學檢查手段。
由於軟組織的可讓性及肌肉的牽拉作用，術中可能會造成分離器械的移位。為減少創傷，我們將#7注射器針頭插入目標位置，同時使用便攜式數字牙科X光機進一步確定分離器械的位置。術中還利用牙科顯微鏡增強術區視野，使整個手術過程及判斷患牙有無牙根縱裂、根管側穿等變得更加清晰。口腔頜麵部創傷中，金屬異物存留比較常見。多數采用平板探測器X線數字成影(DDR)定位，然後用眼科電磁鐵吸出或蚊式止血鉗取出;也可直接在X線透視下取出。但前者定位不準確，而後者易受到X線輻射的損害，不能長時間操作。
楊秀軍等提出利用CT與X線透視雙導向的方法將異物取出，但此方法適用於異物較深、疑在大血管旁或伴局部血腫形成的患者。而根管外分離器械與頜麵部創傷存留的異物相比，更為細小，存在二次分離的風險，且無外在的傷口提供手術入徑，所以取出難度更大。如何采取更為微創、安全、有效的方法是進一步研究的方向。
綜上所述，建議利用CBCT進行根管外分離器械的空間定位，並通過顯微外科手術方式將其取出，若術中發生移位可利用便攜式數字牙科X光機輔助定位，以減少手術的盲目性、降低術中創傷及術後並發症。
原始出處：
崔旋旋,申靜,張軍,高靜.錐形束CT輔助定位根管外器械分離1例[J].牙體牙髓牙周病學雜誌,2018(05):307-310.
