上世紀初，在德國J E N A市，一位美國動物學家與一位在ZEISS(蔡司)工作的技師Abbe共同製作了第一個專業顯微係統。1953年，ZEISS製作了第一台立體顯微鏡。口腔顯微係統包含顯微鏡(MICROSCOPE)和放大鏡(LOUPES)兩類。在中國大陸，顯微鏡在根管治療中的應用已經相對廣泛。然而，顯微鏡在口腔其他科目的使用卻基本是空白。許多同道習慣性地將顯微鏡稱為“根管顯微鏡”，這體現了一些同道的思維受到了嚴重局限。其實，顯微鏡作為一個重要的工具，可以應用於口腔各個科目，在許多口腔環節中發揮很好的、不可替代的作用，如口腔檢查、樹脂充填、牙周治療、牙周手術、口腔修複等等，這已經被海外許多同行的臨床實踐所證實：在一些發達國家，顯微鏡已經被廣泛應用於口腔修複、口腔內科、牙周治療、口腔手術等科目，使用頻率也越來越高。在口腔修複領域，顯微鏡首先被應用在固定修複的技師操作中。1988年，意大利醫生Dr.M ASSIRONI開始將顯微鏡應用在口腔修複臨床工作中，至今已有整整20年時間。2008年，愛雅仕口腔在原有兩台顯微鏡(主要用於根管治療)的基礎上，購置了ZEISS顯微鏡，最高放大倍數達到21倍，同時配置了多角度目鏡及內置視頻采集係統，將其常規應用於口腔修複中。筆者在將顯微鏡應用於口腔修複的過程中，獲得了較快的進步和較好的修複效果，現將心得與大家分享。

一、口腔顯微鏡的優點：

1.修複全程細節掌握：筆者使用頭帽式放大鏡(LOUPES)近五年的時間內，逐漸體會到更清晰視野的重要及不可或缺，它使術者能夠清晰看清修複細節，獲得了改進和提高的機會;

在使用了顯微鏡之後，更是深受觸動——原有的LOUPES2.5倍放大倍數顯得遠遠不夠，現在筆者在顯微鏡下修複操作中常規使用8倍或14倍，局部檢查時使用21倍放大倍數。在ZEISS柔和的燈光下，筆者看到了以前從未見過的景象，發現了許過長期被忽視的問題，並在顯微鏡的幫助下加以解決，如基本避免了修複預備中釉質邊緣崩脫的問題，注意到並解決了殘留臨時粘結劑對修複體就位的影響、達到了更好的修複體就位、粘結效果等。

2.質量控製和分析的重要手段：使用顯微鏡可以為患者提供很好的口腔檢查、分析，可以檢查操作中的問題及治療後的效果，如牙體預備後肩台邊緣的檢查、修複體就位障礙原因

的分析、修複體粘結後粘結劑是否徹底祛除等，對於修複效果的控製可有較大的幫助。

3.可以讓術者采用並保持正確的姿勢：許多同行患有較明顯的頸椎、腰椎問題。在戴用LOU PES後，為了獲得清晰、放大的效果，眼睛與術區必須保持適當的距離(常規在400m m左右)，這樣就能避免不自覺地彎腰低頭治療的情況，減輕腰椎及頸椎問題。而使用顯微鏡將有更加好的效果，由於目鏡長度和角度的關係，相對於LOUPES，它可以更好地減少醫生操作中頸椎的彎曲，使得醫生頸椎與腰椎均處於直立狀態。

4.可以采集視頻記錄資料：在顯微鏡係統和放大鏡係統中，均可以安裝視頻係統，可以錄製手術視頻資料，將其應用在技術交流、醫患溝通中，會有很直觀的效果。推薦購置、使用顯微鏡內置視頻係統，將操作過程攝錄下來，作為內部培訓資料，其他同事可以在顯示器裏直接看到顯微鏡下操作的景象，有助於同事之間的技術交流。也可以將視頻資料給患者觀看，使他更加理解醫生的操作，對醫生的技術水平有直觀的認識，是醫患溝通的利器。沒有條件購買護士側目鏡的診療機構，護士可以通過觀察顯示器內影像，確定醫生操作進度並傳遞相應器材，可以提高四手操作的水平。

二、口腔顯微鏡的難點：

顯微鏡下修複最大的難點不是費用問題，目前顯微鏡的價格從十多萬到一百多萬不等，基本等同於一台進口綜合治療台，並不是遙不可及的昂貴設備，但顯微鏡下修複在國內的開展卻是極為罕見，主要難點如下：

1.意識的問題：一些醫生沒有體會到顯微鏡下修複的意義，甚至沒有使用放大鏡的經驗，認為顯微鏡下修複沒有意義。

2.技術水平的限製：顯微鏡下修複需要醫生有較好的固定修複基礎，如預備中的穩定，印模的精確，默契的醫技合作，修複體的完全就位等，隻有在很好的修複基礎上，才有可能達到在顯微鏡下相對滿意的修複效果。部分醫生在修複操作中，沒有很好的操作習慣和技術水平，造成修複體預備、印模、醫技交流、粘結等重要流程中的嚴重問題，使得修複體的邊緣精密度在肉眼下勉強過關，自然無法接受在顯微鏡下的將問題高倍放大後的結果。這提示我們：要開始顯微鏡下修複，必須解決日常操作中的技術規範問題。隻有規範的技術操作程序，很高的操作標準，才是做好顯微鏡下修複的前提。

3.時間的限製：顯微鏡下操作需要非常細心，稍有疏忽就會出現在鏡下慘不忍睹的效果：如修複體肩台的臨時粘接劑要祛除地極為徹底，否則可以見到明顯指向該位置的邊緣間隙增加。由於顯微鏡下操作難度加大，觀察更為細致，操作標準同時大大提升，使得醫生的操作時間數倍增加，對於醫護人員，意味著更多的時間和精力、體力的付出。這給醫生帶來了很大的考驗，尤其是一些常規操作很快、患者數量較多的醫生，需要他們調整日常習慣，以適應顯微鏡下修複的高要求。

4.技師的限製：顯微鏡下修複需要在每個修複流程中，均達到顯微標準。醫生在端正態度、規範程序後，可以迅速提高臨床水平，這是技師操作就成為了較弱的一環。技師需要調整原有程序，提升每一個技師操作流程標準，購置較好的放大、顯微設備，以配合醫生的顯微修複要求。

5.器材的限製：國內器材購買具有一定的難度，尤其是釉鑿等小的器材的購買。筆者建議顯微鏡銷售廠商將相關器材配套銷售，以解決一些醫生的困難。然而，由於政策的限製、廠家不同等原因，廣大醫生在購買器材中還需要多多努力一段時間。發現較好的器材和購買渠道時，筆者將在博客中注明，敬請關注。

三、口腔顯微鏡在修複中的作用：

關於水平向精度與垂直向精度：修複體邊緣精密度可以分為水平向精度與垂直向精度，即修複體在水平方向的精度和垂直方向的精度。所謂水平向精度是指肩台的水平方向上修複體邊緣與預備體上所設計邊緣的偏差程度。為達到最大限度的水平向精度，應要求預備體肩台最外線角應盡可能銳利清晰，以便技師可以準確判斷。水平向精度出現問題的原因：

(1)肩台不連續，技師不能準確判斷邊緣位置，在這點上需要醫師不斷提高操作過程中肩台部的處理。

(2)牙體預備過程中，在肩台最外緣發生釉質剝脫，產生一向齦方的斜麵，技師判斷困難或計算機掃描困難。

(3)排齦線放入齦溝中太淺，導致印模不清晰，影響邊緣的判斷(排齦線與肩台之間亦要求有一定的水平距離及垂直距離，以保證印模清晰)。

(4)印模變形。所謂垂直向精度是指修複體邊緣水平麵與肩台水平麵之間的在垂直方向上的偏差程度。垂直向精度出現問題的原因：

1)修複體是否完全就位(排除臨時冠黏結劑、鄰接點等問題)。

2)肩台飾麵瓷的問題。

3)黏結劑的順利排溢(黏結劑用量的控製，就位過程中用力大小及方向等因素)，樹脂黏結劑的成膜厚度。

4)印模變形。兩個方向的精度都需要達到標準。顯微鏡使用初期即可大大減少在水平向的精度問題，而在後期，主要精力將用於垂直向精度的提升。一個修複體的邊緣精度在不同位置有不同的數據，判斷精度時應以最大數據為準。如唇側水平向精度約為10微米，垂直向精度約為50微米，而近中鄰麵水平向精度偏差最大，數據為100微米，則該修複體的最終精密度為100微米。這就要求我們必須做到修複體的全部邊緣線的精密。

1.用顯微鏡進行口腔修複操作，不僅僅是將顯微鏡用於邊緣檢查，而是要在修複全程中使用顯微鏡，包括臨床的檢查、預備、邊緣拋光、印模檢查、修複體邊緣檢查、粘結後粘結劑祛除及邊緣拋光，技師製作中的石膏修整、邊緣處理、邊緣檢查等全麵達到顯微精度——隻有這樣，才可以稱為顯微修複和顯微美學修複。

2.在修複操作之前，顯微鏡可以用於口腔檢查中，幫助醫生確定牙齒情況，以便得到更詳細的口腔分析，確定更準確的口腔修複方案。

3.修複預備中，顯微鏡主要應用於肩台的精細修整。為了使醫生不致於因過多注重細節而忽略整體，筆者推薦常規肉眼預備後，使用LOUPES細修，最後使用顯微鏡8倍或14倍精修肩台，祛除釉質崩脫部位，獲得清晰的邊緣線，這樣才可以給技師準確的邊緣指示，使得邊緣精密成為可能。(需購置電動馬達、鎢鋼車針、釉鑿等器材。)

4.技師製作中，需要使用顯微鏡檢查每一步操作，同時要求在石膏選擇及石膏灌注中提高標準，因為這是修複成敗的關鍵步驟。技師操作中需要使用10倍以上的放大倍數檢查。

5.修複體粘結中，需要醫生以很高的標準檢查，如不合格，堅決返工，常規推薦21倍放大倍數。修複體粘結前必須排齦並拋光牙體，避免一切可能影響修複體就位的因素，之後再將修複體就位，顯微鏡下檢查是否達到標準，如合格，則可以開始粘結，粘結後需在顯微鏡幫助下徹底祛除多餘粘結劑。

2014年，美國將在牙科教育中普及顯微鏡。筆者真誠期望有越來越多的中國同道，能夠將顯微鏡應用到自己的專業，為患者提供更好質量的診療。