病例介紹
61歲女性，因“頭暈、頭痛1天，右側肢體乏力1小時”入院。患者於入院前1天無明顯誘因出現頭暈、頭痛，自覺右側肢體乏力1小時，無惡心、嘔吐，無意識障礙。
急診MRI平掃示：左側丘腦可見小團狀異常信號病變，T1WI、T2WI均呈等信號，邊界欠清楚，周圍可見大片不規則腦水腫，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號;MRI增強掃描示：左側丘腦內出現一不規則明顯環狀強化，其內信號不均，似見強化壁結節，周圍水腫區無強化(圖1)。MRI檢查結果提示左側丘腦占位性病變，多考慮膠質瘤。
圖1 急性腦出血患者頭顱MRI檢查結果
1A、1B：MRI平掃橫斷麵示左側丘腦病灶在T1WI、T2WI上呈等信號，周圍水腫呈不規則片狀T1WI低信號、T2WI高信號;
1C：MRI橫斷麵增強掃描病灶呈不規則環狀強化(如箭頭所示)
患者既往無特殊病史，否認高血壓、糖尿病、高血脂及腦血管病家族史。入院體格檢查：生命體征平穩，體溫36.7℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓116/80 mmHg，神誌清楚，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸軟，全身淺表淋巴結未及腫大，心肺檢查無明顯異常，右側肢體肌力Ⅳ級。
初步診斷：顱內占位性病變。
入院後第2天患者自述頭痛、頭暈進一步加重，伴惡心，無嘔吐，進一步行CT檢查示：左側丘腦斑片狀高密度，CT值64HU，周圍伴低密度水腫帶(圖2)，考慮為急性期腦出血。
圖2 急性腦出血患者頭顱橫斷麵CT檢查結果
左側丘腦斑片狀高密度，周圍伴低密度水腫帶
予患者脫水、降顱內壓、改善腦循環、營養腦神經等對症治療，患者症狀逐漸減輕，右側肢體肌力恢複至V級，住院12天後症狀明顯好轉出院。2個月後複查MRI示：左側丘腦病灶在T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，為內含類似腦脊液的“液性囊腔”，邊界清楚，周圍水腫明顯減輕，增強掃描病變無強化(圖3)。
圖3 患者治療後頭顱MRI複查結果
3A、3B：MRI橫斷麵掃描示病灶為“液性囊腔”;
3C：增強掃描病變無明顯強化(如箭頭所示)
討論
腦出血是指原發性非外傷性腦實質內出血，約占腦卒中患者的20%，可由腦動脈瘤、血管畸形、腫瘤等引起，臨床上以高血壓和腦動脈硬化患者最易發生。CT是腦出血的首選檢查方法，急性期CT檢查迅速，診斷準確性高。近年來，隨著高場強MRI的普及，臨床表現不典型的腦出血患者首選MRI檢查的比例增加，MRI診斷早期腦出血的價值日益增高。
影像學上，腦出血按時間順序可分為4個階段：超急性期(4～6h)、急性期(7～72h)、亞急性期(3天～2周)、慢性期(>2周)。各階段血腫具有不同的MRI表現，這與血紅蛋白的氧化過程、細胞的破裂、組織的水腫等病理生理過程有關。
超急性期/急性期腦出血常規掃描序列TIWI、T2WI對病灶發現有一定的特異性及敏感性，大部分病灶在T1WI呈等或稍低信號，少數患者也可出現稍高或高信號，可以提示出血。絕大多數血腫周邊會出現環形或半環形的線樣T1WI低信號，此為血腫凝固、血塊收縮、血清析出形成的水樣環，這一征象是診斷超急性期/急性期腦出血的一個重要線索。T2WI病變信號多變，多為等或低信號為主的混雜信號。研究認為，磁敏感加權成像(SWI)最早可在腦出血23min內出現低信號，故當常規MRI不能完全排除腦出血時。可加掃SWI序列。
亞急性期及慢性期的血腫MRI信號特點比較明顯，亞急性期在T1WI、T2WI上均呈高信號，慢性期在T1WI上呈低信號、T2WI上呈高信號，診斷較明確。
本例患者臨床症狀較輕，T1WI、T2WI均呈等信號，周圍伴有不規則腦水腫，增強掃描出現環狀強化，其MRI誤診原因主要為：
(1)水腫及占位征象的誤導：雖然左側丘腦病灶較小，但水腫明顯且不規則沿白質分布，有一定的占位征象。但腦腫瘤的腦水腫嚴重，常在白質內呈指狀分布，而腦出血一般為出血周圍環以水腫帶，水腫程度輕。
(2)病灶增強表現的誤導：本例患者腦出血MRI增強掃描出現不規則環形強化，以往認為急性期血腫沒有強化，而現在發現急性血腫由於周圍腦組織壞死，血腦屏障破壞，也可有強化現象，造成診斷困難。
(3)對超急性腦出血的MRI認識不足：過度依賴MRI增強掃描結果，缺乏有效鑒別診斷;SWI對出血高度敏感，如條件允許可列入常規檢查;
(4)臨床表現不典型：本例臨床症狀較輕，腦出血和腦腫瘤同是神經係統病變，雖然發病機製及對腦損害特點各異，但有時二者臨床表現類似，致使鑒別診斷困難。
總之，MRI對不同階段腦出血診斷價值有較大差異，僅依據MRI信號特點不易與顱內占位性病變鑒別，臨床上應根據病灶大小、形態及周圍信號形態等改變，以及多種序列表現綜合分析，以提高診斷準確性。
