患者中女性較為多見，男女比例可達1∶(1.5～2)。ASPS的發病部位幾乎遍及全身各處，包括腦、舌、眼眶、肩胛骨、胃、胸膜、腹壁、子宮、陰道、骶骨、大腿等，但最常見於四肢和軀幹。頭頸部的病例相對較少，報道的發病部位主要集中在舌和眼眶，顱骨、橋小腦角、鼻竇、頜骨、咽喉及頸部鮮有報道。而且，病變位於頭頸部的患者，發病年齡偏小，以嬰幼兒、兒童和青少年為主。由於發病部位不同，相應的病程、診治及預後亦存在較大差異。本文就頭頸部ASPS的診斷方法、治療進展和預後轉歸作一綜述。

1.ASPS的診斷

　　ASPS在臨床上多表現為緩慢生長的無痛性腫塊，尤其是發生於軀幹及四肢者，因病變部位深在，病程通常較長，不易早期發現。而發生於頭頸部者，因涉及重要器官結構或病變部位相對表淺，病程通常較全身短。發生於顱腦及鼻竇者，隨著腫物體積的增大，可壓迫周圍組織而出現相應的臨床症狀;發生於舌體、咽喉者，早期即可影響患者的進食和語音，嚴重者後期可影響患者的通氣功能;而發生於眼眶、頰部及頸部者，病灶多呈外生型膨脹性生長，且病變部位表淺，更容易早期發現。

　　由於ASPS患者的臨床表現並無特異性，因此臨床上難以診斷，尚需超聲、影像學、組織學以及分子生物學等手段加以輔助，其中，免疫組織化學染色是迄今為止公認的確診方式。近年來，分子生物學的診斷方法也有了實質性進展。參考相關文獻並結合臨床實際，明確ASPS的診斷標準，實現早期確診，是未來亟待解決的問題之一。

　　1.1影像學診斷

　　超聲波是一種常用的、價廉、快速、無創的檢查方法，適用於頭頸部軟組織腫瘤、血管瘤、血管畸形及囊性腫物的輔助診斷。因ASPS富含血管，其與血管畸形及血管瘤在局部的超聲檢查和血管造影上可呈現出相似的特征性改變，較容易誤診。尤其是發生在舌體和麵頰部者，更需要結合病史加以鑒別。從發病始點來看，血管瘤和血管畸形通常在出生後不久即可表現出相應的症狀。因此，當後天出現的軟組織腫瘤，通過初步的超聲檢查能夠證明其血管豐富，而結合病史及臨床表現無法確診為血管瘤或血管畸形時，需要考慮ASPS的可能性。除血管瘤和血管畸形外，頭頸部其他較難鑒別診斷的疾病包括：舌異位甲狀腺、炎性肌纖維母細胞瘤、腦膜瘤、腦垂體瘤等。這些腫瘤可在CT和MRI上與ASPS進一步鑒別。

　　CT圖像不僅能夠較好地顯示軟組織病變，當病變與骨組織關係密切時，其更具診斷價值。在CT檢查中，ASPS也可表現出與血管瘤相似的特征。不同的是，絕大多數ASPS患者的CT圖像上可以看到腫物外周對比增強以及中央液化壞死的現象。而且，發生於頭頸部的ASPS有累及顱骨及頜骨的報道。由於病變具有一定的侵襲性及惡性傾向，可引起骨皮質變薄和破壞，並且腫瘤周圍無法見到良性病變所特有的骨膜反應及新骨形成。因此，如果CT可見腫物外周對比增強以及中央液化壞死，並且伴有侵襲性骨破壞，則可進一步考慮ASPS的可能性，但尚需與漿細胞瘤、尤文肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤等與之類似的具有骨組織侵襲性的腫瘤相鑒別。ASPS在磁共振圖像(magneticresonanceimaging，MRI)上具有一定的特征性表現：T1加權圖像上為等信號或稍高信號影，T2加權圖像上為高信號影、且呈不均勻強化，絕大多數病灶內甚至病灶周邊可呈現顯著的流空效應，而且異構對比度增強明顯。這是由於ASPS中血供豐富，且病灶內及病灶周圍富於動脈結構，因此其流空效應較血管瘤更明顯。

　　磁共振圖像上ASPS與血管瘤、血管畸形的另一鑒別要點是：ASPS病灶的血管結構間存在大量的軟組織結構，這是血管瘤、血管畸形不具備的特點。此外，透明細胞瘤、轉移性黑色素瘤、脂肪瘤和涉及出血的軟組織腫瘤在MR圖像上也可表現出高信號，但在這些腫瘤中無法看到流空效應。此外，從Dong等展示的圖片可見，ASPS在PET-CT圖像上表現出明顯的FDG攝取增高，這可能成為ASPS與其他腫瘤相鑒別的又一輔助手段。

　　綜上所述，如果CT檢查顯示病灶中央區域液化壞死、外周對比增強;MRI的T1加權等信號或稍高信號，T2加權高信號且不均勻強化，病灶內和(或)病灶周邊出現明顯的流空效應以及異構對比度增強，則應考慮ASPS。由於病例數量有限，且並非每一個ASPS患者術前均完善CT、MRI檢查，因此，這些影像學特點僅作為提示和參考。

　　1.2病理診斷

　　ASPS病灶的大體所見通常為黃白色、類球形或分葉狀結節，質地較軟，剖麵多灰白，部分病灶中央可見液化壞死，周邊可見假性包膜。該腫瘤鏡下的形態變化多樣，兒童可表現為片狀，成年患者多表現為器官樣細胞巢，青年患者可見典型的腺泡狀結構。

　　H-E染色顯示：形狀各異的多角形腫瘤細胞排列成大小不等、邊界不規則的腺泡狀結構，並由富含微血管的疏鬆纖維結締組織條帶分隔成許多細胞巢。其中部分細胞巢缺乏黏結力，中心可出現液化、壞死現象。高倍鏡下見，腫瘤細胞呈橢圓形或多角形，細胞胞質內富含嗜酸性顆粒，細胞核為圓形、規則、多孔樣，呈偏心性排列，核內含有空泡狀染色質，且可見1~2個顯著的核仁，細胞核無明顯的異形性和有絲分裂象。根據這些鏡下特點，術中冷凍切片可給出傾向性診斷，但難以確診。在電子顯微鏡下，ASPS細胞的胞質內富含致密的多角形晶體，現已證實其為單羧基轉運蛋白1和CD147的菱形晶體。如果腫瘤在鏡下表現出上述特征，同時有典型的晶體結構，將有助於對ASPS的確診。

　　ASPS細胞內含有耐澱粉糖化酶的胞質內容物，以及由肌動蛋白構成的PAS染色陽性的顆粒物質。雖然橫紋肌肉瘤細胞的PAS染色也呈陽性，但是經澱粉糖化酶預處理後細胞內的糖原顆粒消失。以往80%的病例中都會出現這種現象，因此PAS染色陽性可作為ASPS的診斷標誌之一。抗TFE3羧基端的抗體也是ASPS高度敏感的診斷指標，但可能會與TFE3強陽性的顆粒細胞瘤混淆。

　　ASPS的最終確診還是要依靠免疫組織化學染色結果。ASPS細胞的免疫組織化學標誌物包括：Des、MyoD1、Vim、S-100、HMB-45、MelanA、CK8/18、CEA、CD34、CD68、CD147、NSE、EMA、CgA、Syn、Ki-67(MIB-1)等，這些標誌物在不同患者中的表現有所差異，但Des、MyoD1、Vim、CD34、CD68、CD147大多呈陽性，S-100、HMB-45、MelanA、NSE大多為陰性。免疫組織化學染色結果有助於剔除具有特征性陽性染色的腫瘤。因此，如果在電鏡下能夠觀察到典型的晶體結構，PAS染色呈陽性，同時根據腫瘤類型設計相應的免疫組織化學染色，一般可以做出診斷。

　　1.3分子生物學研究

　　分子生物學研究顯示，ASPS患者存在特定的染色體易位—der(17)t(x;17)(p11.2;q25)。X染色體的轉錄因子基因TFE3與17號染色體上功能未知的基因ASPL融合，產生一個ASPL-TFE3融合轉錄本，在腫瘤細胞膜上可檢測到，並且有異常融合蛋白的表達，這在ASPS中具有高度的特異性。最近對ASPS患者的基因序列進行檢測，明確了ASPLTFE3融合轉錄本在ASPS患者中均有表達。基因和蛋白水平上的檢測因技術水平要求較高、價格昂貴，尚不能廣泛用於臨床，但其對臨床確診有確切的指導意義，尤其對特殊部位的病變如大腦的ASPS有較高的診斷價值。

2.ASPS的治療

　　ASPS從1952年首次報道至今，經過了60年病例積累和研究，獲得了一定的治療經驗。手術被認為是最原始也是目前為止效果最明確的治療方法。與其他肉瘤一樣，術後配合相應的放、化療及其他輔助性治療，也能取得一定的積極療效。近年來，隨著對ASPS發病機製、病變特征研究的不斷深入，有針對性地應用抗血管新生藥物，包括西地尼布以及舒尼替尼等藥物靶向治療的研究，均取得了一定進展。但目前仍處於起步階段，由於發病罕見，病例數較少，大樣本的臨床係列研究尚無法實現。

　　2.1手術治療

　　對於局部發病的ASPS患者，目前最推崇的且經報道證實效果最佳的治療方案為邊緣足夠大的手術切除。

　　Marker等指出，在手術過程中，需切除腫瘤邊界外1～1.5cm的健康組織。因一期手術的切除範圍不足而導致切緣陽性的患者，術後複發的風險較高，預後也較差。因此，要對腫瘤進行完整的擴大切除。但頭頸部ASPS病例具有特殊性。由於頭頸部重要結構較多，且各器官的組織量相對有限，病變的擴大切除可能會嚴重影響患者的機體功能，甚者危及生命。近年來，隨著顯微外科技術的發展，遊離皮瓣移植重建技術日臻成熟，組織缺損的修複能力大大提高。因此，位於頰、舌、咽喉等處的病變可以采取病灶擴大切除，同期進行遊離皮瓣移植修複，術後外觀及功能均可得到較好恢複。

　　2.2輔助性放、化療

　　雖然對ASPS患者來說，手術是最佳治療方案，但病灶部位特殊者，為保證相應器官的功能甚至是患者生命而無法徹底切除時，輔助性放療就成為控製殘餘病變甚至是複發灶的有效方法。Ogose等指出，手術後未獲得腫瘤安全邊界的患者，需要接受放射治療。也有將放療作為單一的治療手段獨立應用的報道。Sherman等應用放療對ASPS患者的局部病變進行了很好控製，並且指出：常規放療對ASPS患者是必需的。針對頭頸部ASPS，尤其是病變於顱腦、眼眶及鼻竇等處者，病灶的切除以及切除後的修複重建相對困難。因此，輔助性放療能夠更好地控製病情，得到滿意的治療效果。

　　Ogura等的係列研究報道了4例腦轉移患者，因手術切除風險較大，且血腦屏障又能夠阻止化療藥物到達病灶區域，最終患者接受伽馬(γ)刀放射治療，在隨訪過程(9~30個月)中未見疾病的局部進展。但伽馬(γ)刀放射治療尚屬嚐試性的治療方法，仍需進行更大規模的前瞻性研究，證實其有效性。近年來，還有利用I125粒子植入治療舌複發ASPS的報道，但隻是個案，療效尚需進一步證實。

　　輔助性化療主要適用於出現遠處轉移的患者。化療藥物包括傳統的細胞毒素製劑如阿黴素、異環磷酰胺和氮烯唑胺，以及吉西他濱和紫杉醇等，由於ASPS對化療藥物的敏感性低，且該腫瘤病例數量有限，輔助性化療的療效尚不確切。雖然有手術聯合化療治愈頭頸部ASPS的報道，但仍需要進一步的臨床研究證實輔助性化療的有效性。

　　2.3藥物替代療法

　　目前，隨著對ASPS發病機製及結構特征的深入研究，針對出現遠處轉移及處於病變晚期的患者，人們已經開始著手尋找相應的藥物替代療法，以彌補傳統手術和輔助性放、化療的不足。Azizi等觀察到控製血管新生的相關基因在ASPS中的高表達，並利用模型證實了貝伐單抗(一種人化的抗VEGF單克隆抗體)和拓撲替康(一種具有抗血管形成特性的拓撲異構酶1抑製劑)聯合應用能夠使腫瘤的生長速度降低70%，從而證明應用抗血管新生藥物治療ASPS的可行性。

　　近年來，有相關研究表明，口服血管內皮生長因子受體酪氨酸激酶強效抑製劑西地尼布(AZD2171)能夠阻礙新生血管的形成，從而使腫瘤顯著縮小，而且大規模的Ⅱ期臨床研究已初步證明了西地尼布的顯著活性和安全性。其他的抗血管新生製劑—舒尼替尼、曲貝替定、塞來昔布等應用於ASPS靶向治療的研究也取得了一定進展。Pennacchioli等通過對ASPS中酪氨酸激酶相關的上遊通路和下遊通路的研究，對舒尼替尼的作用機製進行了初步解釋，但這些結果尚需在更多ASPS患者的研究中予以證實，才有可能進行後續的開發應用。此外，與ASPS中ASPL-TFE3融合基因相關的哺乳動物類雷帕黴素靶蛋白通路的研究也有報道，並證實雷帕黴素治療ASPS的有效性。

　　也有報道指出幹擾素α(IFN-α)對ASPS有一定療效，還有證據表明，大劑量胰島素可能誘使對化療無應答的肺轉移ASPS產生較好的反應。雖然相應的替代性治療策略尚處於研究階段，但已經可以預見到抗血管新生藥物的靶向治療將會有很好的臨床應用前景，並且有可能成為治療頭頸等特殊區域ASPS以及晚期ASPS和轉移病例的突破性療法。

3.ASPS的預後

　　由於ASPS比較罕見，數10年來，各相關文獻所報道的病例數較少，因此對ASPS預後研究的結論並不一致。而且，術後複發率及生存率的總結與探討主要集中於全身ASPS患者，目前尚無針對頭頸部ASPS患者的相關研究和數據報道。但總的來說，ASPS的預後並不理想，主要歸咎於腫瘤的局部複發和遠處轉移。在MemorialSloan-Kettering癌症中心接受治療的91例患者中，ASPS切除術後的局部複發率高達20%，Evans報道了更高的局部複發率(31%)。

　　相比之下，Portera等和vanRuth等報道ASPS切除術後的局部複發率為10%。雖然ASPS局部複發的危險因素尚未闡明，但從Ogose等和Anderson等的報道中不難看出，手術的切除範圍以及術後是否行輔助性放療，在一定程度上影響ASPS的複發率。對ASPS的預後研究指出，確診的年齡、原發灶的大小以及確診時是否存在遠處轉移都是預後的重要影響因素。

　　如果患者確診時的年齡較大、原發灶的直徑>5cm以及腫瘤存在轉移，都將導致預後不良。Ogose等對日本的57例ASPS患者的研究指出，如果腫瘤直徑<5cm，5年、10年和15年生存率分別為72%、65%和65%;如果腫瘤直徑>5cm，生存率分別為46%、9%和0%。對於在確診時未發現遠處轉移的患者，其5年、10年和15年的生存率均為81%;而確診時有遠處轉移的患者，5年生存率為46%，10年生存率為0%。有報道指出，兒童ASPS的預後較成人好，這可能是由於兩者在組織學特點上存在差異。對於頭頸部ASPS患者的預後，目前並無確切的研究結論，但有相關文獻指出，頭頸部ASPS患者發病年齡偏小，病程較短，病灶的大小也較全身者偏小，術後複發及遠處轉移的發生相對較少，故其預後較全身好。

4.展望

　　綜上所述，ASPS因病例罕見，尚需不斷的深入研究。頭頸部ASPS雖然在臨床上表現出一定的特異性，但仍需在影像學檢查的基礎上，通過病理診斷尤其是免疫組織化學染色進行確診。迄今為止，缺乏公認的早期確診方法。如何完善這方麵的工作，是我們今後努力的目標之一。頭頸部ASPS的治療方麵，需要特別考慮患者的外觀及重要組織器官的功能，在保證切除範圍的同時，配合相應的修複重建手段，以期實現最佳的治療效果。對於手術無法治愈者，目前，輔助性放化療及相應的藥物靶向治療的研究已經取得了一定進展，今後要開展進一步的前瞻性臨床試驗研究。相信在不久的將來，這些靶向藥物的替代療法有可能用於臨床並成為ASPS的全新治療方案。

　　來源：中國口腔頜麵外科雜誌2016年5月第14卷第3期