POCD是術後常見並發症之一。有研究表明，非心髒手術患者術後3個月的POCD發生率(9.9%)明顯高於健康的誌願者(2.8%)。術後認知功能的損害不僅影響患者術後康複，使患者過早喪失工作能力，增加患者死亡率，還會對患者的家庭以及社會造成經濟和精神負擔，這在老年患者中尤甚。隨著我國乃至世界範圍內人口老齡化日益嚴重，POCD已受到廣泛重視。
尋找並幹預影響POCD發生的主要因素，是降低POCD發生率和減輕其嚴重程度的關鍵。外科疾病相關因素，如疾病類型、手術方式、手術時間、手術次數等，並不受麻醉醫師幹預。而圍術期的非外科因素，如患者合並的內科疾病、麻醉方式、麻醉藥物、麻醉深度、術後鎮痛等，才是麻醉醫師可幹預的靶點。故本文擬對近幾年關於POCD非外科因素的臨床研究作一綜述，為今後研究方向的選擇提供思路。
1.術前因素
1)患者年齡與合並疾病
已有較多研究證實年齡與短期(術後1周)及長期(術後3個月)POCD的發生密切相關。這可能與老年患者較低的認知儲備以及其對手術與麻醉帶來的一係列應激反應的低耐受有關。另外，老年患者常見的血管改變如動脈粥樣硬化以及糖尿病相關血管病變等均可直接影響術中腦部的供血供氧，從而導致POCD。有研究表明，術後出現神經係統並發症(包括腦梗死、腦部缺血缺氧、譫妄、POCD、焦慮與抑鬱)的患者中，腦血管疾病史、腦灌注異常等均為重要的危險因素。
2)已存在的認知損害患
者術前已存在的輕微認知障礙亦會增加其POCD的風險。無論是對心髒手術患者的研究，還是對髖關節置換手術患者的研究，均表明術前已有認知損害的人群，術後較其他人群更易發生認知進一步受損。
2.術中因素
1)麻醉方式
全身麻醉與區域阻滯影響POCD發生率的研究一直存在相悖結果。從2000年至今的9項比較全身麻醉與區域阻滯的研究中有5項研究表明全身麻醉比區域阻滯更易損害術後認知功能，而其他4項研究則表明采用兩種麻醉方式後患者的POCD發生率差異無統計學意義。其中，兩項整形手術和一項泌尿外科手術的研究結果均為陰性，可能與這兩類手術的POCD發生率低有關。
而POCD發生率較高的有關全膝關節置換術的三項研究中，Rodriguez等由於納入樣本量僅為37例而得出研究結果為陰性，其餘兩項研究結果為陽性(POCD發生率：全身麻醉>區域阻滯)。9項研究均表明術後3個月兩種麻醉方式的POCD發生率差異無統計學意義，而所有陽性結果均發生在術後7d內，Rasmussen等的研究中發生在術後第7天，Kermany等、Liu等和Anwer等的研究中發生在術後第3天，Kudoh研究表明僅在術後第1天兩種麻醉方式之間存在差異。這些研究結果提示即使全身麻醉比區域阻滯更易發生POCD，這種影響也是短暫而可恢複的。從這個角度而言，刻板地選擇區域阻滯的臨床意義較為有限。
值得注意的是，Liu等的研究表明，除了認知改變的差異，在術後早期區域阻滯患者較全身麻醉患者更少發生術後焦慮，直至術後第3天兩種患者情緒恢複情況趨於相同。這種情緒方麵的差異可能與麻醉方式有關，也可能是全麻患者得知自己的麻醉方式後產生焦慮(該文章中並未提及設盲)。情緒的差異對認知的評估可能會造成一定影響，這種一過性的情緒改變造成的短暫認知障礙，可能是全身麻醉和區域阻滯麻醉患者術後認知結果不同的重要因素。
有研究比較全身麻醉+術後靜脈鎮痛與全身硬膜外複合麻醉+術後硬膜外鎮痛，兩組區別為是否有區域神經阻滯的參與及術後鎮痛方法不同，結果表明術後第7天兩組患者的認知測驗差異無統計學意義，可見全身麻醉複合區域阻滯對POCD很可能沒有影響。
2)麻醉藥物
在全身麻醉中，不同麻醉藥物對POCD的影響亦有較多研究。Xie等研究表明與阿爾茨海默病有關的P澱粉樣蛋白(Aβ42和Aβ40)與tau蛋白的比值與患者術後認知功能改變相關，其比值越低，術後認知恢複越差。隨後研究者比較了腰麻、腰麻+地氟醚、腰麻+異氟醚三種不同的麻醉組合，結果表明術後地氟醚組Aβ/tau低於異氟醚組。由於第二項研究並未利用認知量表直接測量，僅利用生物樣本檢驗結果進行認知結果的推測，故該研究並不能得出確切的異氟醚與地氟醚對認知影響的比較結果。地氟醚與七氟醚的比較研究表明分別應用兩種藥物術後認知差異無統計學意義，僅在睜眼時間、拔管時間等方麵存在細微差別。
丙泊酚與七氟醚的比較研究中，僅有一項研究表明七氟醚組更易產生術後認知下降，因其隨訪時間過長(兩年)，期間患者可能新發腦梗死、阿爾茨海默病等，故對其結果的解讀需謹慎。此外，其他研究無論是不同的吸入麻醉藥聯合靜脈麻醉，還是單藥或多藥聯合鎮靜，均未能表明有臨床意義的陽性結果。
3)麻醉或鎮靜深度
一般來說，麻醉與鎮靜的深度與麻醉藥物的使用劑量相關。過量的麻醉藥物可能會改變中樞神經係統的代謝狀態，而用藥過少、麻醉過淺則可能導致術中知曉，造成患者應激狀態，引起中樞炎症反應，從而影響認知情況。目前腦電雙頻指數(bispectralindex，BIS)是唯一被美國食品藥監局批準的評價麻醉深度的指標。推薦全麻患者的BIS應控製在40～60。
Chan等研究了921例接受非心髒手術的患者，結果表明全身麻醉BIS監測組(BIS中位數為53)與對照組(BIS值對麻醉醫師設盲，BIS中位數為36)比較不僅減少了丙泊酚和吸入麻醉藥的用量，並且明顯降低患者術後譫妄發生率及術後3個月的POCD發生率(10.2%VS147%)。
類似的結果還發生在以下兩項研究中。Ziegeler等曾將44例需行全麻下肺葉切除術的患者分為低BIS(35)組和高BIS(50)組，結果表明高BIS組的患者術後3h內認知恢複明顯優於低BIS組。Shu等曾將192例需全身麻醉下行婦科腹腔鏡手術患者分為高BIS(50～60)、中BIS(40～50)和低BIS(30～40)組，結果表明在術後第1天，無論是MMSE得分，還是TMT試驗時間，中BIS組均優於其他兩組。
然而也存在相反的研究結果。An等將96例需行微血管解壓術的麵肌痙攣患者分為淺BIS(55～65)與深BIS(0～40)組。排除了兩組間的疼痛差異後，研究表明在術後第5天深BIS組POCD發生率(10%)明顯低於淺BIS組(27.5%)。這一結果似乎表明BIS值為30～40可以減少POCD的發生。但由於其樣本量有限且手術屬於腦外科範圍，故對其試驗結果的解讀需謹慎。另外，還有研究比較70例需行全麻下非心髒擇期手術患者，結果表明術後1周內發生POCD和未發生POCD的兩組間並無麻醉深度的不同，但這兩組在術後24h內給予阿片類藥物的概率明顯不同(34%vs.78%)，阿片總用量亦未提及。
在區域阻滯的鎮靜深度方麵也有相應的研究。Sieber等曾對114例需行蛛網膜下腔阻滯下的股骨頸骨折手術患者分別進行術中深鎮靜(BIS50左右)和淺鎮靜(BIS>80)，結果表明淺鎮靜不僅降低了術後譫妄的發生率(19%vs.40%)也縮短了患者術後譫妄的持續時間[(0.5±1.5)dvs.(14±40)d]。而術後譫妄與POCD是存在相關性的。
4)腦氧飽和度
監測術中腦部缺血缺氧可以直接導致腦細胞代謝異常，從而引起POCD。有研究表明術中缺氧是術後譫妄、POCD等術後神經係統並發症的重要成因。利用近紅外光譜(nearinfraredspectroscopy，NIRS)的經顱血氧飽和度監測儀，給麻醉醫師提供了一個及時發現腦缺血缺氧的有效手段。
Tafidto等把因腰椎退化性關節炎而接受手術的患者分為大腦氧飽和度監測組和不監測組，監測組患者大腦兩側血氧飽和度維持在基線水平的80%以上，結果表明監測組在5項術後認知檢測中的成績(術後7d和術後30d)均比對照組有明顯改善。但是該研究表明腦局部氧飽和度與MAP的波動並未保持一致性。這可用腦部血管的自我調節解釋。然而這樣的非絕對相關性提醒麻醉醫師，升高後的動脈壓並不一定意味著局部血氧的即刻改善，這也部分解釋了未監測組為何在保持指尖氧飽和度與血壓心率相對穩定的情況下，其術後認知狀況差於監測組患者。Salazar等亦得出了相似的結果。因此術中腦氧飽和度監測可準確有效地監測腦部氧供，使POCD高發人群從中獲益。
不過，需要提及的是，能導致POCD的腦氧飽和度降低程度與降低時間尚不清楚。有研究曾對50例將行肩關節鏡手術的患者進行腦部氧飽和度監測，發生了腦氧飽和度下降的9例患者術中腦氧飽和度下降次數均<4次，且時間<5min(僅一例患者除外，最長時間8min3s)，但這9例患者與未發生腦氧飽和度下降的患者比較，在11項認知功能檢測中並未表現出差異。
3.術後因素
1)疼痛與鎮痛
研究表明術後疼痛是術後譫妄的重要危險因素。慮及術後譫妄與POCD的相關性，術後疼痛對POCD的潛在影響也需重視。除此之外，在相同的鎮痛效果下，不同的術後鎮痛方式和鎮痛藥物對認知功能的影響也會存在差異。
研究表明術後鎮痛所用阿片類藥物可能增加術後譫妄的風險;外周神經區域阻滯及非甾體類抗炎藥物的使用可以減少術後鎮痛所需阿片類藥物的用量，從而可能降低POCD發生率。如持續腰叢阻滯聯合氫化嗎啡酮或持續股神經阻滯聯合氫化嗎啡酮;關節腔內泵入布比卡因;聯合使用帕瑞昔布、伐地昔布，這些研究結果均表明，多模式的鎮痛方案比對照組使用的阿片類藥物更少，且在術後48h內多模式鎮痛患者譫妄發生率降低，時間與空間的定向力更好，多模式鎮痛組的阿片相關綜合征減少。需要提及的是，在之前提到的比較“全身麻醉+術後靜脈鎮痛與全身-硬膜外複合麻醉+術後硬膜外鎮痛”的研究中，術後48h硬膜外鎮痛組的鎮痛效果優於靜脈鎮痛組，術後第7天兩組鎮痛效果差異無統計學意義。盡管術後第7天認知結果為陰性，但研究者並未比較兩組患者術後48h(報道術後認知差異的高發時點)的認知情況，故筆者認為不能就此否定疼痛管理對術後認知功能的影響。
至於不同阿片類藥物的聯合使用，有研究比較了地佐辛聯合布托啡諾與布托啡諾單藥鎮痛對POCD的影響。但除術後6h外，研究結果並未表明兩組之間有認知評估的差異。
此外，還有研究表明術後在蛛網膜下腔內注入地塞米鬆，可以加強鎮痛效果，減少阿片類藥物的使用，從而可能減少患者術後認知功能障礙的發生。這項研究目前處於初步試驗階段，樣本量也較小(加地塞米鬆組17例，未加地塞米鬆組11例)，期待後期結果。
2)豐富環境
豐富環境是指對大腦的刺激，包括物理性刺激和社會性刺激。有研究認為更多的環境刺激可使大腦產生更多的突觸和更複雜的樹突，從而幫助建立或恢複認知。Janssen等研究表明，腦缺血的小鼠可以在豐富環境中提高神經行為功能與學習能力。該研究組還對29例腦中風患者施行非隨機對照試驗，並發現即使實驗組的腦中風程度較對照組嚴重，但經過豐富環境後，實驗組的認知恢複明顯更優，且平素活動也較對照組更活躍。但目前尚未有豐富環境對POCD影響的研究。考慮到豐富環境對認知功能的鍛煉機製，以及術中缺血對POCD的重要影響，豐富環境或許是幹預POCD的重要方向。
4.小結
綜上所述，術前患者高齡、腦血管疾病、已有的輕微認知障礙均可能增加患者POCD發生的風險，這些因素盡管不可逆，但可提醒臨床醫師高度警惕POCD的發生，指導麻醉醫師的術中決策。利用BIS監測維持患者術中適宜的麻醉深度，以及監測術中腦氧飽和度均有助於降低POCD發生的風險。全身麻醉與區域阻滯在POCD方麵孰優孰劣尚無定論，而哪種麻醉藥物更有利於避免POCD的發生亦缺乏證據。術後良好的鎮痛可能有助於減少POCD的發生。
外周神經阻滯或非甾體類抗炎藥物通過多模式鎮痛的途徑可以有效減少阿片類藥物的用量，亦可能降低POCD風險。患者的術後情緒對POCD產生影響，可能造成研究結果的假陽性，應受到廣大研究者的注意。豐富環境可能成為術後認知的重要恢複手段。故術中維持合適的BIS值、術中監測腦氧飽和度、術後多模式鎮痛(即聯合外周神經阻滯或非甾體類抗炎藥物)有利於減少POCD發生，從而有助於減輕患者乃至社會的醫療負擔。
來源：臨床麻醉學雜誌2017年1月第33卷第1期
