以往的研究發現任何一種正畸治療方法都不能確保絕對的穩定，而治療後保持可以使正畸治療後的牙齒排列和功能位置得到鞏固。因此，正畸治療後的保持對於防止錯牙合畸形的複發起到了至關重要的作用，被視為正畸治療計劃中不可或缺的部分，也是評價矯治成功與否的重要指標。
為了獲得正畸療效的長期穩定性，國內外諸多學者進行了長期而深入的研究。目前認為影響患者牙齒排列或者牙頜關係穩定性的因素並不是單一的，而是多種因素共同作用的結果。具體到每一個患者，在多種因素作用中，每一因素所起的作用大小也不盡相同，因而導致了牙齒複發的多樣性。
生長發育的影響
正畸治療與生長發育是密切相關的，生長發育不僅僅會影響治療時機的判斷及矯治手段的選擇，而且會對還有生長潛力的患者保持階段的穩定性造成一定的影響。很多的正畸治療都是在生長發育期進行的，需時約18-30個月，多在18歲前結束，此時患者處於生長高峰期後期。尤其是男性患者，其進入青春期的時間較女性患者晚，因而矯治結束後生長發育的時間較女性患者更長，保持階段更應注重後期生長對牙齒穩定性產生的影響。
1.頜骨生長型
頜骨的生長是向橫向、縱向及垂直向發展的，而橫向生長最早完成。但縱向和垂直向生長發育會常常持續到幾年以後，甚至到成人階段。也就是說，矯治後的頜骨仍然按照原來的方式生長發育，這種生長型的延續是複發產生的原因之一。因此，在矯治過程和保持中，要充分考慮到生長型對於正畸效果的影響。對於生長發育高峰期的患者，采取簡單的早期治療可以降低人群中需要進行正畸治療人數的比例。早期治療有利於保持正畸療效的長期穩定性，尤其是對於需要通過影響上、下頜骨生長發育來矯治錯牙合畸形的患者，早期診斷和治療對於長期穩定性具有明顯的優勢。對於正畸醫生來說，正確評估及預測顱麵頜骨生長發育，對做出正確的診斷及完整的矯治計劃是十分重要的。
2.性別
在考慮生長發育時，也要考慮到性別在治療和保持時的重要性。男性和女性的骨骼型和牙型成熟時間有明顯差別。研究表明，在青少年患者中，男性較女性具有更高的複發的風險，這是由於男性發育完成的時間更偏後，具有更大的麵部生長發育潛能。
3.口腔不良習慣的破除
口腔不良習慣包括吮指、吐舌、咬唇、口呼吸等，它往往是導致錯牙合畸形的重要因素之一。在矯治錯牙合畸形時，及時破除口腔不良習慣造成的口腔動力不平衡因素，建立新的肌動力平衡環境，是能否最終保持矯治療效長期穩定的重要因素。
拔牙與非拔牙
拔牙與非拔牙的爭論起源於上世紀初，其核心問題就是對牙齒穩定性是否有利。盡管拔牙與否對正畸穩定性的探討已有近百年的曆史，但在現代正畸領域中這個問題依然存在爭議。正畸治療拔牙與否由牙列的擁擠度、側貌突度、覆覆蓋、Spee曲線曲度、磨牙關係、頜骨生長型等決定。如果頜骨不足以容納全部牙齒而造成顯著擁擠，則拔牙是必要的。隻有這樣才能達到牙量與骨量的協調，以及牙弓與口腔肌肉張力之間的平衡，畸形不再複發。Janson等研究了安氏Ⅱ類錯拔除2個上頜前磨牙與非拔牙治療的穩定性，結果發現，治療結束後拔除2個上頜前磨牙的患者在完全遠中的磨牙關係上的穩定性與非拔牙治療患者在安氏Ⅰ類的咬合關係上的穩定性無明顯的統計學差別。另一項研究關於安氏Ⅱ類錯非拔牙矯治的嚴重程度與治療成功率的關係，結果發現非拔牙治療單側安氏Ⅱ類錯治療的成功率高，治療時間短，穩定性高。
Kim等發表了安氏Ⅱ類Ⅱ分類的保持後穩定性的評估報告，他認為安氏Ⅱ類Ⅱ分類在保持階段覆加深或有複發的趨勢，性別的比較和拔牙非拔牙的比較未見統計學意義。然而對於開的患者來說，拔牙病例較不拔牙病例的穩定性更高。
牙齒大小失調
正畸治療能否保持理想穩定的咬合關係，其中一個重要影響因素是上下頜牙齒大小的比例。而在保持中往往會忽略上下牙齒大小的不協調。如果上頜前牙相對於下頜前牙過大，那麼必然會存在深覆、深覆蓋、深覆伴深覆蓋、上前牙擁擠、後牙關係異常等情況;反之，當下頜前牙過大時，則會有前牙對刃、下頜前牙擁擠或上頜前牙散在間隙。這些都屬於不正常的關係，而且也不穩定，極易導致矢狀向和垂直向的複發。因此，正畸醫生在正畸診斷中應當重視上下牙齒的大小比例是否協調，對於相差較大的病例應采用相應措施，如鄰麵去釉、調改過大過小牙的形態等方法，以利於維持正畸療效的長期穩定性。
牙弓寬度改變
在正畸曆史上，快速擴弓一直被當做解除擁擠的重要手段。然而研究表明，治療中擴大的牙弓在保持期後有回歸到治療前水平的趨勢。而治療中若維持原有寬度，保持後有可能繼續縮窄，並伴隨前牙區的擁擠。在有關於正畸治療期和保持期牙弓形態的長期穩定性的研究中，Faruk等認為：患者治療前的牙弓形態是長期穩定性的重要參考標準。在正畸保持過後尖牙間寬度和磨牙間寬度都會減小，尤其是在擴弓的病例中。Moussa等發現在進行快速擴弓的病例中，上頜尖牙間寬度以及上下頜磨牙間寬度的穩定性很好，下頜尖牙間寬度的穩定性較差，有複發的趨勢。同時，Seeberger和Sylvain等認為采用快速擴弓聯合正頜手術的方法，可以獲得較穩定的牙弓寬度。因此，為了獲得牙弓寬度的穩定性，在矯治過程中應當做到過矯治及進行長時間的保持。
下頜前牙的長期穩定性
近年來越來越多的學者認為下頜切牙擁擠在保持後的複發是最常見的，這種複發都與矯治過程中下頜前牙位置發生過多的變化有關，特別是下頜切牙的唇傾或舌傾。Scott等通過對66例下頜前牙擁擠的患者(至少保持15個月)進行隨訪發現，保持後下頜切牙擁擠度都有不同程度的複發，但這並不能說明正畸治療存在固有的不穩定性。同時，狹窄的牙弓和不良的鄰接關係可能是造成複發的危險因素。Little也做了相關報道，認為下頜前牙擁擠複發是不可避免的，這可能與下頜切牙的直立和牙弓寬度的減小有關。
研究發現，在拔牙病例中治療前下頜前牙擁擠度較小的患者，其下頜前牙的穩定性更好，複發更少;相對而言，治療前下頜前牙擁擠度較大的患者，其穩定性更差一些，複發更多。同樣在不拔牙病例中，下頜前牙也有不同程度的複發，與拔牙治療的結果沒有統計學差異，這也許與治療前的下頜前牙擁擠度不同有關。為了維持下頜前牙的長期穩定性，正畸醫生們正在積極尋找方法，如鄰麵去釉、脊上纖維環切術、擴弓治療等。對於保持期後下頜前牙擁擠複發的處理，需要根據不同的情況進行不同的處理。例如進行局部牙列或者全牙列的再次固定矯治，通過改良活動的Hawley保持器進行治療，重新製作新的保持器，運用舌側弓絲固定長期保持，或者接受輕微的複發等。
第三磨牙的影響
在正畸治療中，第三磨牙的存在是否會導致錯牙合畸形的發生以及正畸治療後的複發，特別是對於前牙區的影響，一直是人們關注的重點。許多人認為，第三磨牙的萌出會影響下牙弓的長期穩定性。但是更多的研究資料表明，第三磨牙對於下牙弓的影響是微乎其微的。Harradine等對下牙弓擁擠的正畸治療後的患者進行隨訪，分別分為第三磨牙拔除組和未拔除組，他們在下切牙擁擠、牙弓長度、尖牙間的寬度、下切牙和磨牙的萌出類型等方麵進行了比較，發現大多數病例出現了不同程度的擁擠，但是兩組間同時也沒有顯著差別。同時也沒有證據證明，拔除第三磨牙會阻止或者減小前牙擁擠的發生。
雖然，人們對於這個問題還存在爭論，但是，正畸醫生在製定矯治和保持計劃時，應當全麵考慮第三磨牙的因素，並且密切觀察第三磨牙的萌出情況，防止對治療效果產生不良影響。
口周軟組織的作用
在正畸矯治力的作用下，除矯正牙、牙弓和頜骨的畸形外，還可引起口周軟組織(口周肌、舌肌以及咀嚼肌)產生適應性變化。矯治過程中應當消除異常的肌肉功能，建立新的肌功能平衡，隻有這樣，才能有效地保持良好的咬合關係。組織學研究表明，這種新的肌功能平衡的建立較牙周組織的改建需要更長的時間，也就是說舊肌動力的改造和新肌動力的建立常常要落後於牙頜形態的改造。因此，矯治後的新的牙頜形態還可能受到舊的肌動力平衡的影響，呈現不穩定狀態，而導致錯牙合畸形的複發。
保持器的選擇
為了使牙齒或頜骨穩定於矯治後的特定位置，保持臨床矯治效果，必須戴用保持器防止複發。對正畸保持期複發原因的臨床調查分析表明，有19.4%是保持器設計製作不良導致的複發。同時，針對不同的情況選擇合適類型的保持器很重要，不合適的保持器不能提供有效保持。標準Hawley保持器具有防止牙齒的舌齶向、前牙唇向錯位以及糾正扭轉牙的作用，臨床上最為常用。負壓壓膜保持器因其美觀舒適被廣泛應用。對於建立良好的咬合接觸關係，Hawley保持器的效果較負壓壓膜保持器更好。固定保持器可粘接在牙冠表麵來進行保持，可不受患者合作因素的影響，且效果穩定、可靠，適合於需長期或終生保持的情況。Renkema等研究發現下前牙區舌側固定保持器在維持下頜尖牙間寬度、防止下前牙複發是有效的，但是有相當高的比例會有輕度的下前牙不齊。功能性保持器，對於在生長發育期已經進行了功能矯形治療的患者，可在治療結束後選用功能性保持器，同時還配合肌功能訓練，從而有利於矯治效果的穩定，減少功能性複發。研究表明，Hawley保持器比負壓壓膜保持器在後牙垂直向接觸麵積的改善方麵有優勢，粘結式固定保持器後牙接觸點的增加量比Hawley保持器多，保持優勢明顯。
患者的依從性
正畸治療的時間往往要花費1.5-2年甚至更長，同時保持期也常常在2年以上，因此需要獲得患者的配合。臨床研究表明，保持時間過短是導致複發的主要原因，占複發率的47.2%。臨床上患者未遵醫囑認真佩戴保持器、保持時間不足(因保持器損壞、丟失或不願意戴用)是導致複發的最常見原因。Kurtis等對正畸治療後保持患者0-2年內保持器佩戴情況進行問卷調查發現：0-3個月60%的患者保持器每天佩戴時間超過十個小時，69%每天夜間佩戴。19-24個月，19%的患者不戴保持器，81%的患者每周至少佩戴一晚上。在保持的0-2年裏，大多數患者醫從性較好，能較合理地使用保持器保持正畸治療的效果。對依從性差的患者，在初戴保持器時一定要強調遵守醫囑嚴格戴用保持器的必要性和不遵醫囑的風險。
綜上所述，我們不難發現正畸治療結束後都會有不同程度的複發，而且其造成複發的因素多種多樣。為了獲得治療後的長期穩定性，口腔正畸醫生應當在治療前明確診斷，製定妥善的矯治方案，並且在治療前、中以及矯治後都應該充分考慮到保持的因素，通過對可能造成複發的原因進行分析，從而指導矯治過程並選擇合理、穩定的保持方法。檢驗正畸矯治成功的真正標準在於其長期穩定性。盡管正畸醫生不能夠完全阻止複發的發生，但也應該盡可能減少複發發生的可能。
來源：北京口腔醫學2016年第24卷第6期
