作者：杜世文，俞創奇，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院·口腔醫學院口腔頜麵外科，上海市口腔醫學重點實驗室

　　大唾液腺包括舌下腺、下頜下腺和腮腺。唾液腺疾病患者在臨床可能表現為腺體的彌散性腫大、腺體內占位等。其中腮腺和頜下腺區的反複腫脹主要以導管狹窄或導管結石引起的阻塞性唾液腺疾病為主，主要疾病有阻塞性腮腺炎和阻塞性下頜下腺炎。目前多種放射學檢查方法被應用於唾液腺疾病的臨床診斷，包括超聲、唾液腺造影、磁共振成像(MRI)、CT和錐形束CT(conebeamcomputedtomography，CBCT)。

　　超聲由於具有精確性較高、無放射性和較為廉價等特點在臨床上應用最為廣泛，但由於一些組織(如下頜骨等)的幹擾，有時無法提供清晰的圖像。相比超聲檢查，CT和MRI可以提供更為直觀的唾液腺圖像，而且結合三維重建技術可以提供多維、多層麵的影像。不過MRI花費較高，CT輻射量大，而且二者都有一定的禁忌證。

　　由於CBCT具有掃描時間短、分辨率高、輻射量小等優點，近年來被越來越廣泛地應用於唾液腺疾病的診斷中。但由於CBCT對於軟組織成像的局限性，因此對於唾液腺軟組織疾病的檢查相關報道較少。

1.CBCT成像特點

　　CBCT成像基本原理是采用錐形射線束投照，射線經患者後由平板探測器接收，掃描時X線發生器圍繞投照體投照，將所得數據收集在計算機中重組，從而得到三維圖像。2012年，Scarfe等報道，CBCT掃描時間從5s到40s不等，較傳統體層CT掃描時間短。而且CBCT的X線發生器和平板探測器是圍繞著投照體360°旋轉，隻需一次即可得到所需要的二維數據，經計算機配套軟件直接重建為三維圖像，偽影較輕。在傳統的體層CT中，掃描一次所得到的圖像是一維圖像，重建後的圖像數據是二維的，重組的三維圖像是連續多個二維切片堆積而成的，其圖像偽影較重。Kumar等報道，CBCT的圖像放大率隻有2%，因此可以獲得更為準確的三維圖像。同時，與傳統體層CT比較，CBCT的輻射劑量較小。

　　2009年，Loubele等研究顯示，CBCT在檢查頜麵部疾病過程中的輻射劑量約為68μSv，遠小於傳統體層CT的600μSv。2013年，Jadu等研究表明，CBCT在唾液腺疾病檢查中有效輻射劑量大約為76μSv(腮腺中)和170μSv(下頜下腺中)，這一數據也遠小於傳統CT檢查。因此，對於一些阻塞性唾液腺疾病(如下頜下腺結石)術前與術後的對比時，CBCT對於患者的輻射更小，更利於多次的複查。

2.CBCT在唾液腺疾病診斷中的應用

　　由於CBCT能夠顯示頜骨骨質、骨量以及頦孔、上頜竇、下頜神經管等解剖結構，因此被廣泛地運用於口腔種植和牙槽外科。近年來，由於CBCT技術成熟，關於其在唾液腺疾病診斷中應用的文獻報道也逐漸增多。

　　2.1CBCT在下頜下腺疾病診斷中的應用

　　在下頜下腺中主要的疾病為下頜下腺結石引起的阻塞性下頜下腺炎。CBCT通過三維重建，可以敏感且清晰地顯示下頜下腺陽性結石的數目、大小、形狀及位置，對於下頜下腺結石的診斷，治療方式以及手術入路的選擇具有指導意義。2012年，Ahmad等研究顯示，CBCT能提供整個口底軟、硬組織甚至整個頜麵部的三維影像資料，且具有良好的空間分辨率，對於結石數量、大小、形態、位置能提供更加精確的信息，避免了因照射範圍不足而引起的漏診。2014年，遊夢等研究顯示，在22例患者中發生在磨牙及磨牙後區的結石數量超過50%，他們認為診斷下頜下腺結石時，相比CBCT而言，咬合片由於投照角度以及自身大小的限製，對於位置較為靠後的結石檢查有一定的局限性。CBCT在臨床上被認為是檢查下頜下腺結石的重要手段，但也有學者認為，CBCT花費比較高，且有一定的輻射量，應該被選擇性地用於一些超聲檢查診斷不出的患者。

　　2.2CBCT在腮腺疾病診斷中的應用

　　在腮腺中主要的疾病為慢性腮腺炎，這可能是由於導管的病理性改變(如導管壁增生息肉、狹窄、導管彎曲等)引起的。而在檢查腮腺導管時，由於CBCT對於軟組織成像的局限性，在臨床上很少被應用。唾液腺造影技術自從1902年首次被介紹以來，一直在臨床上對於唾液腺疾病的診斷具有重要的地位。而且唾液腺造影技術被認為是對於評估腺體功能和精準評估唾液腺阻塞狀況最成功的檢查方法。但是，傳統平片造影技術無法提供多維、多層麵的影像，因此近年來關於CBCT與涎腺造影相結合用於診斷唾液腺疾病的報道越來越多。

3.CBCT在唾液腺造影中的應用

　　自從2009年Drage等首次提出CBCT唾液腺造影技術以來，CBCT唾液腺造影技術主要應用於診斷慢性阻塞性腮腺炎、唾液腺陰性結石等阻塞性唾液腺疾病，而對於唾液腺一些占位性疾病如唾液腺囊腫、唾液腺腫瘤的研究較少。

　　3.1CBCT唾液腺造影技術與阻塞性唾液腺疾病

　　CBCT唾液腺造影技術最先用於診斷慢性阻塞性唾液腺疾病是由Drage等在2009年的1篇病例報告中提出，在2例病例中可以很清楚地看到唾液腺的主導管、分支導管以及阻塞物和狹窄的部位。2011年Varoquaux等研究發現，CBCT與唾液腺造影技術結合後，腮腺的多級分支導管都可以看清，他們認為這種技術可以有效提高信號的對比度。

　　自2010年起，Jadu等引導了一係列的關於CBCT在唾液腺造影中運用的研究。在他們的研究中稱，CBCT唾液腺造影可以比傳統的造影技術更加明確地診斷出一些發生在腮腺第二分支導管以及腮腺實質中的疾病。他們也認為，相比傳統造影，CBCT唾液腺造影技術可以更加清晰、直觀地觀測到腮腺、下頜下腺的解剖結構。同時，他們的研究表明，CBCT唾液腺造影技術投射的有效輻射劑量大約為76μSv(在腮腺中)和170μSv(在下頜下腺中)，與傳統平片造影的有效輻射劑量大約為65μSv(在腮腺中)和156μSv(在下頜下腺中)並無明顯的區別。

　　2013年，Abdel-Wahed等的研究證實了CBCT唾液腺造影技術在檢查唾液腺結石有著很高的檢出率，包括一些陰性結石，同時能夠幫助後期手術治療時定位。2015年，Kroll等的回顧性研究結果證實了Varoquaux等的觀點，即唾液腺造影技術與CBCT結合可以有效提高信號的對比度。同時，他們認為，CBCT唾液腺造影技術對於診斷一些超聲檢查確定不了的唾液腺反複腫脹的病因很有幫助。

　　超聲檢查對於發生在唾液腺導管中的一些病理性改變(如導管的彎曲、狹窄等)比較難以診斷，而CBCT唾液腺造影技術能夠提供可視化的唾液腺導管係統，準確定位彎曲或狹窄的部位，有利於後期采用涎腺內鏡進行進一步的探查。以上這些研究成果可以證實，與傳統的平片造影相比，CBCT唾液腺造影可以呈現更加直觀的唾液腺導管形態;同時，對於一些阻塞性腮腺炎引起的導管寬度不均勻的患者，可以利用計算機軟件對其治療前後三維重建的腮腺導管直徑進行測量，用於評價一些針對於阻塞性腮腺炎的治療手段是否有效，然而關於這方麵研究國內外鮮有報道。

　　雖然近年來國外關於CBCT在唾液腺造影中運用的研究報道逐漸增多，但是由於它的操作沒有超聲檢查方便，對於患者的配合程度要求也較高，易出現偽影，同時對於一些複雜的阻塞性唾液疾病仍需要涎腺內鏡後期的檢查，因此在國內的研究報道較少。我們需要有更深入的研究證實CBCT唾液腺造影技術在定位導管狹窄、彎曲和結石的準確性，以利於後期的手術治療。

　　3.2CBCT唾液腺造影技術與唾液腺占位性疾病

　　傳統的平片唾液腺造影技術由於對於涎腺腫瘤分辨率低，對診斷涎腺腫瘤存在一定缺陷。隨著CBCT的發展，逐漸有了關於CBCT唾液腺造影技術用於診斷涎腺腫瘤的報道。2013年，於美清等對11例臨床疑似腮腺腫瘤患者行腮腺造影後CBCT成像及3D重建，觀察腮腺器官的變化，結果發現腮腺淋巴瘤和多形性腺瘤CBCT成像和3D重建圖像能夠清晰顯示腮腺內部占位性病變與腺體的關係，可以多層麵地顯示出在腮腺區域的造影劑充盈缺損，直接定位腮腺區占位病變的位置。

　　他們認為，CBCT與唾液腺造影技術結合可以很好顯示腮腺導管及腺體病變，彌補平片腮腺造影的缺陷，更好地顯示腮腺腺體和導管係統及周圍組織結構。2014年，Shahidi等應用CBCT唾液腺造影技術對3例唾液腺占位疾病患者進行檢查，結果發現唾液腺占位性疾病所表現出的造影劑充盈缺損並不同於因導管狹窄或結石導致的充盈缺損，這對CBCT唾液腺造影診斷唾液腺占位性疾病有著重要意義。CBCT與唾液腺造影技術的結合對於唾液腺占位疾病的病變部位可以提供精確的三維圖像數據，但就目前而言，在占位疾病性質的判斷上螺旋CT和MRI精確度高於CBCT唾液腺造影技術。因此，關於CBCT唾液腺造影技術在唾液腺占位疾病中的應用還需進一步研究。

4.展望

　　CBCT由於具有掃描時間短、三維成像精度高、輻射量小等優點被越來越廣泛地運用於臨床，但由於其自身對於軟組織成像的局限性，因此關於CBCT用於診斷一些唾液腺疾病(如慢性阻塞性腮腺炎等軟組織疾病)的報道較少。近幾年來，對於唾液腺疾病包括阻塞性唾液腺疾病以及占位性唾液腺疾病的影像學診斷呈現出多元化，其中各種成像技術相結合的診斷方法越來越廣泛地運用，關於CBCT在唾液腺造影中運用的研究報道也越來越多。CBCT與唾液腺造影相結合既彌補了CBCT對於唾液腺導管成像的局限性，又提高了傳統唾液腺造影對唾液腺導管成像的清晰度，而且可以提供一個多維度的視角，這對於診斷唾液腺疾病有很大幫助。

　　目前國內關於CBCT與唾液腺造影結合運用於唾液腺疾病診斷的文獻鮮有報道，因此需要更多關於CBCT唾液腺造影技術的研究，來評估CBCT唾液腺造影技術在唾液腺疾病診斷中的價值。

　　來源：中國實用口腔科雜誌2016年12月第9卷第12期