病例資料

患者一般情況

　　患者，男，31歲，1月前右上前牙外傷折斷，2013年4月25日於北京大學口腔醫院右上前牙根管治療後，要求後續牙周手術並修複。平時偶有刷牙出血，漱口可止。不吸煙，全身健康，經濟收入一般，要求盡量保留自然牙。

　　口腔檢查(圖1)：右上側切牙冠根折，齶側斷端初步探查位於齦下3mm，牙齦輕度紅腫，質較韌，探診深度(probingdepth，PD)2～3mm，鬆動I度，叩痛(-)。X線片示右上側切牙牙根稍彎曲，骨內根長尚可，根管少量超填，硬骨板清晰，根周膜連續，錐形束CT(conebeamcomputedtomography，CBCT)未發現明顯根裂影像。未見右上中切牙牙冠，牙槽脊豐滿度欠佳。X線片示右上中切牙殘根影像，斷端約平齊骨脊頂。上唇係帶附著低。前牙深覆牙合深覆蓋，左側第一前磨牙正鎖牙合。

　　圖1術前臨床幻燈及X線片

　　口腔衛生一般，軟垢少量，牙石(++)。牙齦輕度紅腫、質韌，出血指數(bleedingindex，BI)2～3。個別後牙鄰麵PD4～5mm，探及釉牙骨質界。

　　診斷：慢性牙周炎，右上側切牙冠根折，右上中圍繞外傷牙的病情分析及相應治療計劃與正畸醫師及修複醫師會診，針對外傷前牙存在的主要問題，共識如下：(1)右上側切牙齶側斷端深達骨脊頂，侵犯生物學寬度，但骨內根長尚可，治療需考慮在恢複生物學寬度的前提下盡量保留支持骨組織和協調的冠根比，保證患牙長期牙周健康和行使功能;(2)右上中切牙殘根短小且位於骨內，不宜保留，應拔除後早期種植修複，並結合牙周骨增量技術以保持牙槽脊輪廓，兼顧美觀;(3)上唇係帶附著近齦緣，對牙周健康不利，應修整上唇係帶;(4)前牙深覆牙合深覆蓋，左側第一前磨牙鎖牙合，使後續修複體的健康和功能存在風險。

　　聯合製定可供選擇的治療方案如下：(1)拔除左上第一前磨牙並全口正畸治療，微創拔除右上中切牙+早期種植輔以引導性骨再生技術(guidedboneregeneration，GBR)，必要時右上側切牙牙冠延長術，唇係帶成形;(2)僅下頜正畸治療，一定程度改善覆牙合覆蓋關係後微創拔除右上中切牙+早期種植輔以GBR，右上側切牙改良牙冠延長術，唇係帶成形;(3)不進行正畸治療，微創拔除右上中切牙+早期種植輔以GBR，右上側切牙改良牙冠延長術，唇係帶成形，修複同期進行下前牙大量調牙合改善覆牙合覆蓋關係。與患者溝通，綜合考慮後選擇方案3。

治療過程及結果

　　(1)全口牙周基礎治療，恢複牙周健康並創造手術條件。

　　(2)右上側切牙改良牙冠延長術+右上中切牙微創拔牙術(圖2)：術中翻瓣檢查發現右上側切牙齶側斷端呈刃狀並位於骨脊頂根方2mm(圖2A)，齶側去骨2mm，暴露斷端後修整骨外形(圖2B)，係列金剛砂鑽移形右上側切牙根麵(圖2C)，使得骨脊頂冠方至少3mm內根麵光滑(圖2D)。同期微創拔除右上中切牙殘根並行唇係帶成形術(圖2E～2I)，術後囑用0.12%(質量分數)醋酸氯己定溶液含漱2周。

　　圖2牙周基礎治療後行右上側切牙改良牙冠延長術、右上中切牙微創拔牙術及上唇係帶修整術

　　(3)右上中切牙微創拔牙後4周，行早期種植I期手術+GBR(圖3)：術前根據研究模型及CBCT影像進行分析。術中測得右上中切牙拔牙窩深6mm(圖3B)。在右上中切牙缺牙區中央定點，先鋒鑽序列備洞，期間收集自體骨屑備用，最終植入StraumannBoneLevel4.1mm×12mm植體一枚(圖3C)。植體唇齶側暴露0.5mm，近中位於骨脊頂根方2mm，遠中位於骨脊頂根方3mm，植體的遠中麵、唇麵與骨壁存在間隙，初期穩定性好。接入覆蓋螺絲一枚(圖3D)，並在植體與骨壁的間隙內及唇側骨板的唇側麵均植入混合了自體骨屑的Bio-Oss小顆粒骨粉(圖3E)，覆蓋Bio-Guide膜(圖3F)，唇側瓣做骨膜鬆弛切口後嚴密縫合(圖3G、3I)。術後囑服用阿莫西林膠囊7d，每天3次，每次0.5g;複方氯己定含漱4周，每天2次，每次10mL。術後3周臨時單端橋修複以恢複美觀。

　　圖3右上中切牙種植Ⅰ期手術過程彩幻及種植後即刻X線片

　　(4)右上中切牙種植I期術後6個月行Ⅱ期手術(圖4)。種植Ⅱ期術後6周永久修複。

　　圖4右上中切牙植體的種植Ⅱ期手術過程

　　(5)右上側切牙改良牙冠延長術後13個月，右上中切牙種植術後13個月、永久修複後4個月複查(圖5)：患者無不適，咀嚼功能正常，對美觀效果滿意。口腔衛生尚可，右上側切牙及中切牙牙齦粉韌，牙間乳頭基本充盈，右上中切牙唇側牙槽脊輪廓較鄰牙欠豐滿，BI0，PD1～3mm，均不鬆，咬合輕接觸。X線片示右上側切牙骨硬板清晰，根周膜連續，右上中切牙植體周圍骨高度穩定。

　　圖5手術後13個月(修複後4月)複查結果

　　來源：北京大學學報(醫學版)2016年10月第47卷第5期