作者：趙界雲，何冬梅，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院·口腔醫學院口腔外科，上海市口腔醫學重點實驗室
顳下頜關節強直以張口受限為特點，易合並頜骨畸形和睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，是臨床治療較為困難的一種疾病，容易複發。將顳下頜關節強直進行分類對於其治療有重要的指導作用，目前常用的分類有2種。1986年，Sawhney等根據X線斷層片和術中所見，將顳下頜關節強直分4型。該分類的優點在於根據X線影像學進行了分類，有利於指導臨床治療。但是，由於X線片的影像重疊和清晰度問題，往往對關節整體情況缺乏全麵的了解，尤其是內側部分是否存在髁突殘餘和關節盤等不易判斷。
2006年，楊馳等基於CT掃描後的冠狀麵重建影像，對是否存在殘餘髁突結構的顳下頜關節強直提出了4型分類，2008年又對其進行了補充，除了按照關節強直本身分類之外，增加了伴發頜骨畸形、咬合關係紊亂和呼吸道結構紊亂的分類，命名為ADMB分類。該分類建立了完整的診斷體係，對於臨床更全麵準確地製定治療計劃，盡可能保存關節附件有較好的指導作用。本文依據此分類方法對目前顳下頜關節強直的治療進展做一綜述。
外側成形術適用於存在髁突殘餘結構的顳下頜關節強直類型(楊馳分類A2、A3型)。1998年Nitzan等采用切除關節外側黏連骨球，保留內側完好的髁突及關節盤的方法，用於4例患者的治療，取得了較好的效果。楊馳等在其基礎上，采用顳筋膜脂肪瓣或腹部遊離脂肪填塞外側去骨後的間隙，消滅死腔，有效防止了複發，並將此方法命名為外側成形術。與完全去除骨性融合和內部殘存髁突及關節盤的間隙成形術相比，外側成形術手術創傷小、時間短，且保存了髁突繼續生長發育的潛能。但該方法對於殘餘髁突頭的橫徑小於1/3正常髁突頭的情況須慎重，因其無法保持穩定和承受壓力，易出現吸收、移位，導致咬合錯亂和下頜支高度降低等。而對於雙側采用外側成形術的患者，術後有出現開的可能，須進一步行正畸治療。
外側成形術的手術重點是盡可能保存功能正常的關節結構，但由於殘餘髁突位於骨球內側無法直視，且距離顱底和外耳道較近，易損傷上述結構，因此有學者采用導航技術指導骨球切除。陸川等采用計算機軟件進行術前設計，明確骨球範圍及其與髁突殘餘的關係，設計數字化導板並采用快速成型技術製作完成，術中用以指導骨球的截除，對周圍重要解剖結構進行保護，大大提高了手術的準確性和安全性，節省了手術時間。
2.關節重建術
關節重建術適用於無髁突殘餘結構的顳下頜關節強直(楊馳分類A1、A4型)。目前常用的重建材料及方法包括：自體組織移植、人工關節置換和牽引成骨關節重建3種類型。
2.1自體組織移植
2.1.1帶軟骨肋骨移植
自體組織移植中，帶軟骨肋骨仍然是關節置換的最佳材料。自從1920年Gillies首次報道使用帶軟骨肋骨重建顳下頜關節以來，許多學者的研究表明，帶軟骨肋骨移植的優點有：(1)肋骨與肋軟骨的結合是具有內在生長潛力及適應性生長的結構基礎，近似於髁突生長中心，自身移植有時可以促進下頜的生長發育，因此用於生長發育期的兒童被認為是“生長中心移植”;(2)自體帶軟骨肋骨在組織結構和生理學上都與下頜骨的髁突相似，可塑性強，無退行性變，帶軟骨肋骨植入後可適應關節麵的功能，最後形成近似正常的髁頸和髁突，表現有軟骨膜覆蓋，軟骨細胞代謝率很低，易於存活並生長，不易變形;(3)自體帶軟骨肋骨遊離移植為翼外肌的再附著提供了機會。肌肉的附著可形成關節囊，有利於下頜的前伸和側向運動;(4)自體骨材料不會有排異反應，且可形成永久性骨結合，在功能上形成生物改建;(5)供肋區很少見並發症，且隻要保護好供肋區的骨膜，術後1年內肋骨常可再生，在生理和心理上極大地減輕了取肋對患者的傷害;(6)選取自體骨移植較其他代用品移植手術費用相對低廉，對於發展中國家而言，是更為經濟適用的選擇。
但是，也有許多報道表明，帶軟骨肋骨移植可出現吸收、生長欠佳或過度生長。Perrott等在曲麵體層片上通過測量帶軟骨肋骨移植後下頜升支1年以上的高度變化發現，生長期患者62.5%出現吸收，37.5%生長正常，未出現過度生長，平均吸收2.8mm;成人患者88%出現吸收，平均吸收5.7mm。他們認為，帶軟骨肋骨移植後的生長情況主要與保留的表麵肋軟骨的量有關，10～15mm容易出現過度生長，2～4mm易出現生長遲緩或吸收，而5mm左右較好。Ko等對兒童患者的頭影測量結果研究發現，下頜升支高度平均增長7.1mm，62.5%的患者出現過度生長。由於此前的研究均是在二維平麵上的測量，對於頜骨生長真實情況的反映有偏差，因此Huang等通過對成人患者CT的三維測量發現，下頜支高度平均吸收2.44mm，占移植骨高度的6.2%，並且發現吸收主要發生在移植骨與下頜支的接觸部分，而移植骨與關節窩接觸的部分主要表現為改建，故可采用長鈦板及長螺釘穿過下頜支舌側骨板，將肋骨固定於下頜支外側以增加固定的穩定性。
Kaban等於1990年提出的治療方案為：(1)強直組織的擴大切除;(2)患側冠突切除;(3)必要時切除對側冠突;(4)顳肌筋膜或軟骨顳下頜關節內襯墊;(5)肋軟骨重建下頜支;(6)堅強內固定;(7)早期下頜運動和物理治療。2009年，Kaban等又將治療計劃進一步改進為：(1)擴大切除強直組織(纖維性或骨性);(2)患側冠突切除;(3)如果通過第1、2步未獲得大於35mm的最大開口度或達到健側關節脫位運動時的位置，則將對側冠突切除;(4)如果自體關節盤能夠修複保留，則應保留複位，否則用顳肌筋膜瓣進行修複;(5)髁突重建主要采用牽張成骨或帶軟骨肋骨移植+堅強內固定;(6)下頜骨的早期功能訓練。如果采用牽張成骨進行髁突重建，可以在手術當天開始開口訓練;如果采用帶軟骨肋骨移植，則要在頜間固定10d後開始訓練;(7)所有患者都必須進行進一步的物理治療。
研究表明，帶軟骨肋骨移植的複發率為3.6%～23.5%。單純帶軟骨肋骨移植的複發率高達40%，而加用顳筋膜脂肪瓣的複發率顯著減低至2%。為有效預防複發，手術中應注意：(1)充分去除粘連骨球，形成25px以上的截骨間隙，對於兒童患者，最好去除骨球內側的骨膜;(2)帶軟骨肋骨要有足夠的長度，其中軟骨的長度兒童宜少於5mm，以防止移植肋骨過長;(3)采用6孔小鈦板和至少3個以上長螺釘穿過下頜支舌側骨板，雙層皮質骨固定，以增加移植骨的穩定性;(4)截骨間隙使用顳筋膜脂肪瓣和(或)遊離脂肪填塞，以預防複發;(5)為防止肋骨吸收，可在術中和術後使用後牙增高板，減輕移植骨負荷。
2.1.2喙突移植
20世紀70年代洪民等最早報道了使用喙突治療顳下頜關節強直，之後使用喙突治療顳下頜關節強直的病例時有報道，其優點有：(1)形態較好，喙突頂端通常較為圓鈍，與重建關節窩可形成點與麵的接觸關係，從而減少了骨斷端接觸麵積，也有利於重建關節的自由運動。喙突升支部骨塊比較挺直，其上端尖銳，下端寬闊，骨質結構和力學性能與髁突接近，新建的關節頭呈點狀接觸，有利於假關節運動。(2)由於移植的喙突取自自體，無免疫原性，不會發生排斥反應，且就近取材、不破壞其他結構，手術簡便，無須特殊手術器械，可以減少肋骨移植等損傷，也可減少使用鈦金屬髁突的昂貴費用，在基層醫院應予重視。(3)關節強直患者的喙突通常伸長增厚，骨質較硬，較適合堅固內固定，從而使患者在術後2～3d即可開始張口訓練，可早期幹擾骨斷端與周圍組織的粘連。(4)咀嚼肌剝離後，下頜骨與咀嚼肌重建新的附著，有利於下頜骨前伸及關係、下頜骨升支高度的恢複，明顯改善麵容。有利於發揮下頜骨有效的杠杆和力偶作用，較好地恢複新關節的功能。(5)複發率低。可消除顳肌的牽拉作用，避免開，並可恢複去骨後間隙的正常高度，同時可消除空腔，減少空腔內再度纖維化甚至骨化的機會，由於喙突骨質致密，邊緣光滑，再粘連的發生率甚少。喙突移植術後療效的隨訪文獻報道有限，鮮有對生長情況的定量分析。
Liu等將48例強直患者隨機分為2組，通過CT三維重建後測量得出，使用顳肌筋膜瓣的患者下頜升支平均吸收1.8mm，而未使用顳肌筋膜瓣的患者下頜升支平均吸收4.2mm;此外，使用顳肌筋膜瓣的患者平均張口偏斜2.8mm，也較不使用的患者(平均4.6mm)為好，說明顳肌筋膜瓣的應用能減少移植骨吸收和張口偏斜的加重。Huang等分析CT重建測量結果顯示，喙突平均吸收5.41mm，占移植骨高度的21.9%，並發現喙突垂直向的吸收大於肋骨，可能是由於喙突尖銳的形態引起局部骨壓迫吸收，從而使高度降低，並發生圓鈍改建。研究表明，喙突移植的複發率為2.1%～20%。
使用喙突植入時應注意：(1)喙突必須有足夠的長度和寬度，但不能過長，在術中檢查被動開口時，喙突頂部向前移動不能有骨的阻擋。(2)喙突末端不宜過尖，以免受力後更容易吸收。成年患者易出現骨吸收，其遠期穩定性和下頜運動功能尚需進一步觀察。(3)不要破壞喙突頂部的光滑性，術中用骨膜下剝離的方法，妥善保護正常軟組織，保持骨膜與肌腱的連續性，一定時間內，肌肉可以再附麗，以恢複軟組織接近正常解剖形態和有關的生理功能。
2.1.3胸鎖關節移植
1971年，Snyder等研究發現，胸鎖關節也有關節盤，在組織學和解剖學上和顳下頜關節相像，同樣是一個與髁突相當的生長中心。Korula等於1991年報道了10例行胸鎖關節移植治療關節強直的患者，平均年齡13歲，術前最大張口度均不足5mm，隨訪1～3年後達28.8mm。Singh等結合頰脂墊的移植發現，除顯著增加張口度以外，術後疼痛視覺模擬評分(VAS)由6.9下降至0，前伸運動及側方運動均得到明顯改善，但有著不同程度向患側的下頜偏斜。
胸鎖關節移植的優點是：同樣具有生長中心，具有關節盤結構，鎖骨頭具有與髁突類似的典型的軟骨層，分布有軟骨細胞，有顯著的適應性與重塑性。皮質骨與鬆質骨豐富，利於移植，可用於年齡較大的患者，但長期療效還需進一步的觀察及更大的樣本量。而缺點是：手術相對複雜，對供區的損傷較大，且有損傷大血管及術後骨折的風險，因此臨床用於治療顳下頜關節強直的報道較少。
2.1.4人工關節置換術
人工關節最早由Carnochan於1860年提出，近年來成為歐美國家廣泛用於臨床的一種關節重建方式。其與自體骨組織移植相比，最大的優點是穩定不吸收。2015年Wolford等報道了應用TMJConcepts個體化人工關節治療56例患者20年的隨訪結果，未出現因假體磨損、斷裂和應用失敗而取出的病例。此外人工關節還避免了開辟第二術區、節約了手術時間，可以立刻行使關節功能，獲得理想、穩定的咬合關係，提高咀嚼能力;無植骨後壞死或吸收的風險;對關節疼痛及開口受限改善明顯。結合遊離脂肪移植，不易發生異位骨形成，目前尚未有強直複發的報道。
其缺點是：人工關節是異體材料，可能存在排斥反應及金屬疲勞、斷裂等。且人工關節價格昂貴，目前在我國還不能廣泛使用。目前有關人工關節治療關節強直的研究報道不多。2008年Mercuri等率先報道采用TMJConcepts(Ventura，CA)個體化人工關節結合腹部遊離脂肪移植治療20例33側關節強直的效果，經過平均50.4個月的隨訪(24～108個月)張口度顯著改善(由術前的11.75mm提高到術後的32.9mm);2010年，Loveless等報道應用3種人工關節(TMJImplants，Golden，CO;TMJConcepts，Ventura，CA;和W.LorenzSurgical，Jacksonville，FL)治療14例關節強直的效果，與22例插入間置物的關節成形術比較，對於張口度及疼痛改善無顯著差異。
2016年，Gerbino等報道了分別應用Biomet標準型和個體化人工關節治療12例關節強直1年以上的隨訪效果，張口度由7.9mm提高到26.5mm，但有3例患者出現咬合改變;同年，Wolford等報道應用TMJConcepts個體化人工關節結合遊離脂肪移植治療32例關節強直1～14年(平均68個月)隨訪結果，張口度由14.5mm提高到35mm，無複發病例，遊離脂肪移植於人工髁突周圍可以有效預防關節強直的複發。人工關節置換術以往需要兩次手術進行治療，第一次手術解除關節強直，之後進行CT掃描後二次進行手術安裝。
Chandran等利用CAD/CAM輔助技術將假體掃描後導入計算機軟件，模擬假體擺放位置進行術前設計，並確定截骨線位置、截骨深度及方向等，最後利用快速原型技術製作截骨導板及定位導板，一次手術完成強直解除、頜骨骨麵修整及假體植入，準確地定位假體擺放位置，保護了術區神經血管，節約了手術時間。
2.1.5牽引成骨
1999年Stucki-McCormick等首先將牽引成骨技術應用於顳下頜關節強直的治療。許多學者的研究表明，牽引成骨可以有效增加成骨量(8～22.5mm)，尤其是對嚴重頜骨畸形導致的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療有重要意義。其優點是：可以避免植骨，在延長骨組織的同時解決軟組織量不足的弊端，很好得恢複形態和功能。其缺點是治療周期長，需要二次手術取出牽引器，並有報道顯示，成人患者牽引後髁突平均吸收6mm。
手術中需注意的一點是牽引器的安裝方向，應使傳送盤能夠向著關節窩的方向移動，以形成一個近似正常的關節形態。牽張速率的控製是保證治療成功的關鍵，牽張速度過慢時易出現骨痂導致早期骨融合而使牽引時疼痛明顯，甚至牽引不動，速度過快導致間隙內纖維組織增多，造成骨不愈合。國內學者一般以1.0mm/d的速度為標準，牽張頻率為2～4次/d。
綜上所述，顳下頜關節重建治療關節強直的方法多種多樣，研究表明各種方法對於張口度的改善無顯著性差異，具體方法的選擇要結合患者的具體情況及醫生的手術技能。
