作者：鄭相淮，劉曙光，趙建江，艾偉健，王晶，韓久鬆，賈搏，南方醫科大學附屬口腔醫院·廣東省口腔醫院·口腔頜麵外科
腮腺是多形性腺瘤的好發部位，一般為單側單發，原發多灶性腮腺多形性腺瘤罕見。廣東省口腔醫院收治1例原發單側腮腺同時發現兩個獨立的多形性腺瘤病例，現報道如下。
1臨床資料
患者女，45歲，因“發現右耳垂下腫物漸大七年”入院。患者七年前發現右耳垂下無痛性腫物，米粒大小，隨後腫物逐漸增大，近兩年偶爾出現張口時右耳垂下區疼痛，未行處理。
查體：雙側頜麵部基本對稱，麵部表情自然。右側耳垂下區見皮膚稍隆起，捫及皮下腫物，大小約1.5cm×1.5cm×1.0cm，質稍韌，稍壓痛，活動度好。開口型及開口度正常，雙側顳下頜關節區捫未及彈響和壓痛，雙側頜下腺不腫大，雙側頸部未觸及腫大淋巴結。雙側腮腺導管口無紅腫，擠壓腮腺可見腮腺導管口清亮液體流出。診斷：右腮腺腫物(多形性腺瘤?)。
手術方案：右腮腺腫物及腮腺淺葉切除術+右麵神經解剖術+鄰近瓣轉移修複術+術中冰凍。術中情況：翻起腮腺淺葉，在相當於耳垂下區發現術前觸及腫物，直徑約1.5cm，質韌;在腮腺淺葉前份，靠近相當於腮腺下極後上份附近發現另一術前未觸及腫物，直徑約1.0cm，質韌;將腮腺淺葉、瘤周腮腺組織連同腫物切除。術中冰凍病理顯示腮腺多形性腺瘤可能性大。
術後常規病理：肉眼檢查：1、(右腮腺腫物1)灰白灰黃色腫物一塊，大小為2cm×1.5cm×0.5cm，局部可見灰白色結節一個，大小為0.7cm×0.6cm×0.5cm;2、(右腮腺腫物2)灰白色腫物一塊，大小為1.5cm×1.2cm×0.5cm，可見部分包膜，質中。
鏡下檢查：(右腮腺腫物1、2)瘤組織形態相近，瘤組織由上皮、肌上皮及軟管黏液樣基質構成，局部可見腺樣結構，細胞生長活躍，細胞輕度異型性，核分裂象少見，瘤組織呈多結節狀，周圍纖維包膜可見瘤細胞侵犯。病理診斷：(右腮腺)多形性腺瘤，細胞生長活躍。
術後複查B超，雙側腮腺、頜下腺均未見異常影像。隨訪：術後6個月複查，未見並發症及腫瘤複發，一般情況良好，仍在隨訪中。
2討論
多發性原發性腫瘤(multipleprimarytumors，MPT)是一種多灶性腫瘤，腫瘤的性質為原發性。腮腺MPT可以表現為相同或不同的組織學類型，可以發生在單側或雙側，在同一個或不同的階段。Yu等研究發現，MPT占所有腮腺腫瘤的3.4%，男女比例為1.3：1～5.9：1。
關於MPT的病因機製仍不清楚，Maiorano等發現MPT與涎腺之外腫瘤的有關聯性，但Yu等認為這隻是一種巧合。劉紅等曾發現單側腮腺同時發生腺淋巴瘤和多形性腺瘤的MPT，而本例為同側腮腺同一階段發生的兩個獨立多形性腺瘤的MPT，極為少見。腮腺多形性腺瘤組織起源複雜，可發生於任何年齡，以中年人為多，女性稍多於男生，腫瘤生長緩慢，一般無臨床症狀，多以無意問發現耳下無痛性腫塊就診，第一次手術十分關鍵。不恰當的手術治療複發率和並發症發生率高，多次複發有惡變司能。
目前對於腮腺多形性腺瘤的檢查主要有觸診、B超、CT等。觸診特別是術中診觸尤為重要，Ethunandan等研究認為，術中觸診能檢測出56%的多發病灶的存在。本文報道的多發病灶，就是在發現術前觸診的腫物後，進一步仔細觸診篩查，發現另一獨立病灶。對腮腺區淺表的腫塊可做超聲檢查，此方法簡便、價廉、患者無痛苦，對正常的腮腺組織和腫瘤組織有較高的分辨率。本病例術前未行超聲檢查，導致術前漏診。而對腮腺中部及位置深在的腫瘤，CT檢查可以準確定位及了解腫瘤的大小及與鄰近組織的關係。羅德紅等進行回顧性分析，認為邊界清楚，腫物內部有不同形態的低密度區為腮腺良性多形性腺瘤的CT特點。
細針吸取細胞學檢查對於多形性腺瘤的診斷準確率可達90%，但是這種檢查方法往往不能被病人接受，而且可能導致腫瘤擴散或種植，曾有文獻報道因對腫瘤進行不正確針炙和理療導致腫瘤呈多灶性複發。如果必須行細針吸取細胞學檢查時，穿刺部位必須在手術切口上，以便手術時將穿刺部位一並切除。
手術治療是腮腺多形性腺瘤臨床上最有效的治療方法。對於腮腺淺葉多形性腺瘤，薛國初等通過臨床對照研究發現，保留麵神經的腫瘤及瘤周腮腺組織區域性切除術與傳統的腮腺淺葉或全腮腺切除術相比，新術式在暫時性麵癱、味覺出汗綜合征和術後麵部外形明顯不對稱方麵發生率更低。
多灶性腮腺多形性腺瘤多出現於複發病例，且建議行腮腺全葉切除術以減少二次複發率。對於腮腺淺葉原發多灶性多形性腺瘤，目前尚無文獻報導是否應擴大手切除範圍，所以本文報告病例仍選擇傳統的腮腺淺葉切除術及麵神經解剖，以最大限度的保存生理功能。複發多灶性腮腺混合瘤常見，原發多灶性罕見。處理原發病灶，應選擇合適的影像學檢查輔助診斷，做好術前術中的仔細觸診，在發現原發病灶後，還應詳細探查剩餘腮腺組織，排除多發病灶的存在，術中送冰凍活檢以確定性質，切除足夠正常組織，完善手術過程，以免術後複發。
來源：口腔醫學2015年6月第35卷第6期
