作者：陳昳青，上海交通大學口腔醫學院;宋萌，上海交通大學附屬上海市第一人民醫院口腔科
在現代口腔醫學中，種植義齒已逐漸成為牙列缺損修複的首選方式。雖然種植義齒已經較為成熟，但種植手術常常由於術者操作不當導致種植手術中出現一些並發症，需要醫生熟悉口腔頜麵外科學、解剖學、生物力學等多學科知識。在臨床口腔種植技術日益精進的今天，注重種植手術每一步過程中的細節，探討手術環節中的失誤，分析失敗病例的原因並汲取教訓，總結經驗並研究應急處理的方法是必備的課程。本文將集中探討種植外科手術中各個環節可能出現的並發症及其原因和應急處理方法。
1.軟組織處理時的並發症
1.1軟組織出血
翻瓣過程中剝離黏骨膜時範圍大或者損傷大可能造成軟組織出血。基本處理方法為壓迫止血。
1.2軟組織瓣不足導致無法完全覆蓋種植體
若切口不在牙槽脊頂白線上，切口與白線之間的軟組織將會萎縮，應避免使用S狀或帽形切口。當術中采取了骨劈開術，由於唇側骨板的移位，加上使用人工骨粉填充，直接縫合會導致張力過大。處理：應鬆弛頰側或舌側的黏骨膜瓣，鬆弛頰肌與口輪匝肌下緣處黏膜，將黏膜瓣從肌纖維中分離出，覆蓋於種植體或牙槽脊頂，然後進行無張力縫合，後期可能需行前庭溝成形術。
2.骨組織處理（牙槽骨修整及種植窩預備）時的並發症
2.1出血
2.1.1鬆質骨出血
鬆質骨出血是較常見的並發症，通常在種植窩預備前的牙槽脊修整或者在預備過程中發生，一般不需特殊處理即可自行止血;若未能止血，將骨蠟加壓放置於出血點，亦可取得滿意的止血效果。但種植窩內出血不能放置骨蠟，此時種植體的植入是一種良好的止血方法。
2.1.2知名血管出血
製備下頜後段種植窩時，未遵守種植窩底部至少距下頜管上方2mm安全區的原則，可造成下齒槽血管損傷，鑽頭進入過深而破壞下頜管，進而損傷其中血管導致出血。處理：可在原位立即插入測量杆，拍攝X線片定位，然後植入比原計劃稍短的種植體，嚴密縫合創口，即可止血。製備下頜後段種植窩時，鑽頭軸向定位不當，偏向舌側，使舌側骨壁穿破，損傷舌動脈導致出血(常位於舌下凹處)，此時應暴露並結紮舌動脈;製備上頜種植窩時，損傷齶動脈或鼻腔黏膜會導致出血，處理方法同下頜後段種植窩。
2.2骨量的破壞
2.2.1上頜竇穿孔
包括上頜竇底骨質穿孔以及上頜竇竇底黏膜穿孔。原因有骨質疏鬆、牙周病導致的上頜牙槽骨吸收或上頜竇氣腔化引起的上頜竇底壁薄弱，或在鑽孔過程中使用過度的力量，使用上頜竇內提升術中敲錘用力過猛或術前評估不足導致的種植體植入過深，後者還常常由上頜竇外提升術引起，有報道發生率為10%~35%。預防：首先要做好術前評估，術前拍攝X線片與CT或CBCT，並以此為依據選擇好適當的種植體，確定植入深度。若評估結果為低位上頜竇時，需行上頜竇提升術後再植入適合的種植體。
行上頜竇提升術時，由於術者操作不當也會產生並發症，尤其是上頜竇穿孔，所以術者操作必須謹慎輕柔。在一些情況下，實行翼上頜區種植是避開上頜竇穿孔風險的良好選擇。處理：可用捏鼻鼓氣法檢查竇底黏膜有無破壞，若竇黏膜未撕裂，黏膜能覆蓋於種植體上形成帳篷樣空間，可照常植入種植體。若竇黏膜損傷，微小的穿孔可不做特別的處理，使用明膠海綿封閉穿孔處;大的穿孔引起種植體周圍炎概率較高，須修補黏膜後再植入種植體;對於出血嚴重的病例，由於需要止血後封閉竇底穿孔，還需行上頜竇開窗術。
2.2.2牙槽骨板穿孔
前牙區種植較易發生牙槽骨板穿孔，其發生的主要原因包括牙槽骨吸收導致的牙槽骨寬度不足、不當的鑽孔方向、評估不足導致未正確認識骨倒凹等。一般是在種植體植入時，其軸向定位選擇不當，而致骨外壁穿孔，常發生於舌下凹及上頜前庭處。處理：位於舌下凹處的骨穿孔，不應再植入種植體;位於上頜前庭處的骨穿孔，可調整種植體植入的方向，使其正確就位，同時應用引導骨再生(GBR)膜治療穿孔，則不會影響種植體的骨融合過程;在製備雙側下頜頦孔間的種植窩時，發生下頜骨下緣骨穿孔，對種植體長期成功率無不良影響，則可植入比原計劃稍短的種植體。
2.2.3鼻底穿孔
在上頜前牙區，嚴重的牙槽骨吸收導致距離鼻底過近，或者植入過長種植體時，種植體突破鼻底，可能會形成局部慢性刺激而引起不適。所以應選擇恰當長度的種植體，不應盲目植入，鑽孔時阻抗消失後，應暫停。若鼻底黏膜未穿通，且患者未出現鼻部疼痛症狀，可觀察無需采取措施;若種植體暴露於鼻腔中，應調改種植體，用帶有冷卻係統的直機或氣動泵使用金剛砂車針或梨形鑽在鼻腔內對種植體進行磨改，受損的鼻黏膜會形成二期愈合覆蓋於已磨改種植體上。
2.2.4頰舌側皮質骨骨折
種植窩預備過程中可能會發生頰舌側皮質骨骨折，此時最好不要繼續進行種植體植入。若骨折端與黏骨膜瓣相連，有利於骨組織的複位與愈合;若初期穩定性較好，可采用GBR技術並嚴密縫合。
2.2.5下頜骨骨折
種植外科手術中發生下頜骨骨折較為罕見，但當多個種植體植入較薄弱的下頜骨時，則可能會發生骨折。處理：對於單純性骨折且種植體不在骨折線者可保留種植體，將頜骨進行複位與固定;若X線檢查證實骨折斷端有動度但未出現錯位，則采取不開放式的保守治療;對於多發性或複發性骨折，則應取出種植體。
2.3神經損傷
2.3.1下牙槽神經損傷
損傷的原因包括：(1)高度測量錯誤，可由X線片的成像原理引起的測量錯誤與下頜神經管的解剖變異造成;(2)擴孔時損傷;(3)術中解剖標誌變化，在預備過程中參照物的變化(如修整的牙槽脊頂)，若術者疏忽大意可能導致種植體植入過深;(4)旋入種植體時將種植體根尖處骨小梁擠入下牙槽神經管壓迫損傷神經。預防：術前攝片評估是預防手術損傷神經的有效手段。
因X線片可能出現誤差，應有約2mm的安全邊界以確保安全。若有必要，在術中可先將種植窩預備到安全深度，插入指示杆後再次攝片以獲得更準確的判斷。術前CT掃描可獲得更精準的測量，有時可僅保留約1mm的安全邊界。為保護下牙槽神經，熟悉下頜神經管的解剖走行非常必要。下頜雙尖牙區也是易損傷區，但容易被忽視。Heller等建議術中盡量避免使用阻滯麻醉而以局部浸潤麻醉代替，這樣可通過術中患者的反應進行臨床判斷，防止由鑽孔過深導致下牙槽神經損傷。
2.3.2頦神經損傷
在前磨牙區行種植術時，可能造成頦神經損傷，從而引起患側切牙區至前磨牙區及唇頰側牙齦和牙槽黏膜麻木不適。為防止頦神經損傷，需正確判斷頦孔位置以及掌握頦神經走向;應盡量避開頦孔區行種植術;在頦孔區翻瓣時，避免過度牽拉軟組織瓣，以免造成神經周圍組織水腫而引起感覺異常。翻瓣設計時必須考慮解剖關係，做骨膜減張切口時控製深度，鑽孔時確保距離頦孔上方及前方2mm的安全距離。
嚴重牙槽脊吸收的患者，頦孔有時非常接近甚至位於牙槽脊頂，若在此處切開時，切口應略靠舌側，防止切斷頦神經。若種植體在雙側頦孔區之間植入，應將種植體盡量偏向後方植入，先將頦神經暴露，將最遠中的種植體植入在距頦神經前3~5mm部位(因頦神經出神經孔前常先向前行3mm左右再折向後由頦孔穿出)。此神經袢常不能通過常規的全景片清晰反映，CT掃描為更佳的選擇。
2.3.3舌神經損傷
為避免舌神經損傷，在第三磨牙解剖區行種植術時，最好在局部下頜骨與黏骨膜瓣之間用金屬板分隔以保護骨膜下的神經。翻瓣時應輕柔，舌側瓣的垂直向切口盡量避免。在行種植術時應謹防鑽孔方向過於偏向舌側。
2.3.4眶下神經損傷
眶下孔位置一般較高，眶下神經不易被常規的翻瓣操作傷及，如果患者牙槽脊吸收嚴重，仍需謹慎操作以防傷及眶下神經。當頰側翻瓣以行上頜竇外側壁開窗提升時，眶下神經最易被損傷。在種植手術過程中，麻醉、骨切開術以及植入種植體等步驟均可導致神經損傷，必須密切注意。
神經損傷的處理：應術後攝片，若證實種植體已進入神經管，應將種植體旋出或取出;若並未侵入神經管，則可能由於骨質被擠壓進入神經管壓迫神經，也應將種植體旋出神經管區域。若X線片不能確定，必要時行CT掃描進一步確診。
3.種植體植入時的並發症
3.1種植體植入時無初期穩定性
目前，種植體的初期穩定性被認為是種植體獲得骨結合的前提和基礎，並作為判斷種植體成功的重要指標之一。良好的初期穩定性能夠減輕再生組織的畸變，利於骨形成;反之則會因種植體的微動度而促進纖維結締組織生長，取代種植體周圍骨形成。
3.1.1骨質與骨量
牙槽骨質量一般根據鬆質骨與皮質骨的比例以及鬆質骨的疏密程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類骨。在許多臨床病例的長期觀察中發現，骨鬆質常不能達到良好的初期穩定性，種植體的初期穩定性在骨鬆質(如Ⅳ類骨)中小於骨密質(如Ⅰ類和Ⅱ類骨)中[15]。若種植位點骨密度較低，可通過變更種植體型號或采取附加手術來提高此時的初期穩定性。
3.1.2種植體形態
一般認為，直徑越寬、長度越長的種植體獲得成功可能性更高。但隨著種植體表麵處理技術的提高以及材料的進步，臨床上長度小於10mm的短種植體的應用越來越廣泛，並且也有了較高的成功率。Al-Hashedi等統計並分析了1990—2012年有關短種植體臨床應用的文獻，發現通過種植體表麵處理，短種植體與標準長度種植體的成功率沒有明顯差別。Lops等對108枚8mm的短種植體及149枚10mm的常規種植體進行10~20年的隨訪比較，最終得出二者的留存率和邊緣骨吸收量差異無統計學意義的結論。Srinivasan等的研究也證明短種植體有較高的種植成功率，是可靠的種植手術選擇。
3.1.3外科手術方法
逐級備洞法是最為常用的手術方法，而骨擠壓法是目前正在嚐試的一種方法。骨擠壓法的主要優點是外科損傷小、使手術過程簡化、最大程度削減備洞過程中的骨量損失。近年來有學者通過實驗得出的統計學數據證明了骨擠壓術比傳統備洞術使種植體初期穩定性提高了45%，可獲得較高的初期穩定性。不過當前對於使用骨擠壓法能否確實提升種植體初期穩定性依舊存在爭論。吳鬆濤等使用骨擠壓術與傳統備洞技術進行對比實驗研究得出結論：骨擠壓雖然可能提高種植體植入時的初期穩定性，但對種植體的早期骨結合無促進作用，甚至可能有潛在的不良影響。
3.1.4種植窩的過度預備
在種植窩的預備過程中，鑽針的過度提拉導致過度預備，或者在預備過程中形成了不正確的路徑。保守的種植窩預備以及在不同骨質條件下使用合適的鑽針可防止種植體初期穩定性不足。
3.1.5植入扭矩不足
以XIVE種植體為實驗器材所做的研究結論不同。Ottoni等認為，當種植體的植入扭矩至少為32N·cm及以上時，種植體的初期穩定性才能保證並最終獲得骨結合;而Togni等卻認為，低植入扭矩(<25N·cm)的種植體也能獲得不錯的初期穩定性;也有學者研究得出，植入扭矩不小於20N·cm時，種植體的初期穩定性即可得到保證。Khayat等的研究則顯示，種植體不論低植入扭矩還是高植入扭矩，1年後穩定性沒有顯著差異。綜上研究表明，植入扭矩與初期穩定性之間呈一定的線性相關，但種植體的植入扭矩不能完全反映其初期穩定性。
初期穩定性不足的處理：如果牙槽骨量高度和(或)寬度足夠，而患者選擇的係統又有相接近的植體，可采用相同直徑的長度較長或以較大直徑替代較小直徑相同長度植體，以獲得種植體初期穩定性。如果牙槽骨量高度和(或)寬度已到種植體選擇最大極限，而種植體已鬆動無鎖結，且選擇種植體已是最大直徑植體，則取出種植體，可在種植窩內植入一些自體骨或其他骨代用品並在植體上貼附一層骨代用品顆粒，再植入種植窩內，從而達到摩擦固位的目的。如果間隙大於0.5mm，則選擇較大自體骨塊作為楔子固位，間隙內可填充骨代用品，常能達到骨性融合。
3.2種植體植入過程中扭矩過大
過大的植入扭矩使骨所承受壓力超過其生理極限，導致缺血和繼發性骨壞死，而未發生骨結合。在高密度骨(Ⅰ、Ⅱ類骨)中扭矩超過35~45N·cm可造成骨壞死和種植體穩定性喪失，骨密度高的位點壓力性骨壞死風險增高。在種植體植入到距最終位置還差3~4mm時，醫生可更換手用棘輪扳手，以便更好地控製扭矩和種植體相對骨牙槽脊頂的冠根向位置。
3.3術中種植體折斷
術中種植體折斷較少見。其發生的原因主要是對種植區骨類型評估不足，以及某些種植體的設計在頸部易於折斷，特別是細直徑內六方的種植體。由於內六方的設計，這些種植體頸部金屬薄，種植體常因不能耐受植入到致密骨時的扭矩而折斷;術中使用過大的扭力未能及時製止。
預防：在種植前或術中要對受植骨的骨質量有清晰的評估與認知，選擇可靠的扭力係統。當在Ⅰ類和Ⅱ類骨內植入種植體時，應對種植位點進行精確預備以最大程度地降低種植體植入過程中作用於種植體頸部的扭矩。另外，植入種植體時若扭力大於標準值必須小心謹慎，切勿使用暴力。處理：使用比種植體稍長、稍寬的環鑽將折斷的種植體取出;若骨量充足，植入直徑大一號的種植體;若骨寬度有限、高度有餘，則可植入長度大一號種植體以取得初期穩定性;若種植體周圍骨缺損，可在缺損區使用各類植骨材料修複;若骨量嚴重不足則需及時植骨，延期植入。
4.術者操作失誤導致的並發症
4.1擴孔鑽折斷
在鑽孔過程中，若擴孔鑽一時嵌入骨組織無法取出，由於術者的急躁采用暴力試圖拔出，可能造成擴孔鑽的折斷。因此，鑽孔時不要搖晃手機柄，要使擴孔鑽頂端與骨組織密切接觸，保持垂直向上壓力無阻力進出;或卸下擴孔鑽，反複旋轉取出。處理：一旦擴孔鑽斷裂，則基本采用拍攝X線片加上探查，盡量試圖取出，若取出困難且不在重要解剖部位可觀察。
4.2誤吸或誤吞
在手術過程中，有些器械可能不慎掉入患者口腔中，有時可能造成患者的誤吸或誤吞。可通過在喉部填塞紗布或在小器械上拴上絲線來預防。一旦發生誤吸、誤吞，應立即通過拍攝胸片或做內鏡確定吸入物所在部位，必要時請專家會診，選擇合理的解決方案。綜上所述，術者首先應正確認識種植手術的複雜性和存在的風險，做好充分的術前準備工作，比如術前放射線片的檢查、解剖位置關係的掌握、種植體的正確選擇等;其次，在手術過程中規範操作，遇到突發狀況不慌亂，及時有效地進行處理。隻有掌握種植手術中的並發症及處理方法，才能有效地提高種植手術的成功率。
來源：中國實用口腔科雜誌2016年7月第9卷第7期
