作者：煙台市口腔醫院種植中心，嶽喜龍，許勝，任光輝，柳忠豪
種植修複目前已經成為牙列缺損後常見的修複方法，發生於頜骨的囊腫通常會導致大量骨質破壞，尤其是上頜前牙區為囊腫多發部位，臨床中摘除囊腫並拔除患牙後通常會造成大麵積骨缺損，最終使種植修複麵臨很大困難。
目前，多種骨增量手術可有效解決這一問題。自體骨是移植材料的金標準，但術後自體骨不可預知的吸收常影響臨床效果。本文就1例上頜前牙囊腫摘除術後的病例，取下頜骨外斜線自體骨塊Onlay植骨聯合Bio-OSS骨粉行骨增量手術，延期種植修複，觀察修複後2年的臨床效果。現報道如下。
1病例資料
1.1基本情況
患者男，30歲，既往身體健康，無不良嗜好，2011年於外院行上頜骨囊腫摘除術並拔除上頜前牙，因影響美觀，於2012年5月到煙台市口腔醫院種植中心要求種植修複。
患者臨床專科檢查見21缺失，缺牙區剩餘牙槽脊頂較窄，約2～3mm寬，附著齦高度不足，近遠中及咬合間距足，31無明顯鬆動，無叩診不適，餘牙未見明顯異常(圖1)。錐形束CT(CBCT)檢查顯示，21區唇齶側洞穿性骨缺損(圖2)。
1.2材料及器械
Dentium@種植體及種植器械(登騰公司，韓國);超聲骨刀、鈦釘、螺釘(Stoma公司，德國);Bio-OSS@骨粉、Bio-gide@可吸收膠原膜(蓋氏製藥有限公司生產，瑞士)。
1.3治療計劃
征求患者意見後製定如下治療計劃：於右側下頜骨外斜線處取自體骨塊聯合Bio-OSS骨粉行Onlay植骨術，6個月後待新骨形成後行種植手術。
1.4手術過程
1.4.1塊狀自體骨塊聯合Bio-OSS骨粉Onlay植骨
常規消毒、鋪巾，局麻下於21缺牙區牙槽脊頂處切開，翻瓣，見唇舌側洞穿性骨缺損，牙槽脊頂寬僅約2～3mm;局麻下采用超聲骨刀於右側下頜骨外斜線處取出大小1cm×1cm自體骨塊，修整銳利邊緣，植入21唇側骨缺損區，用2顆螺釘固定;齶側覆蓋Bio-gide膜，於自體骨表麵及間隙內填塞Bio-OSS骨粉(體積比1：1)，覆蓋富血小板纖維蛋白膜(platelet-richfibrin，PRF)及Bio-gide膜，用2顆小鈦釘固定膠原膜;嚴密縫合，術後拍攝平行投照，常規抗生素預防感染，10～14d拆線。見圖3。
1.4.2種植體植入自體骨塊植入6個月後口腔檢查見牙齦色澤正常，附著齦高度不足，牙槽脊頂寬度可(圖4)。CBCT檢查見21防槽脊頂寬約5～7mm(圖5)。
種植手術：常規消毒、鋪巾，局麻下於21缺牙區牙槽脊頂處切開、翻瓣，見唇舌側骨量尚可，大球鑽平整骨麵並定位，常規備洞，最終植入種植體2枚(Dentium@3.6mm×10.0mm)，安裝覆蓋螺絲，21唇側覆蓋Bio-OSS骨粉，嚴密縫合(圖6a～d)。與術後當日比較，術後4個月X線牙片顯示：種植體周圍骨結合良好(圖6f～g)。遂行二期手術，局麻下切開牙齦，安裝愈合基台(圖6e)。
1.5上部結構修複
二期術後4周，到種植體行上部結構修複。至上亍鈷鉻烤瓷聯冠修複，采用牙齦瓷恢複附著齦缺損，恢複缺失附著齦，患者對修複效果滿意(圖7)。修複後1、2年複查，x線牙片顯示均未見明顯骨吸收(圖8)。
2討論
上頜前牙區囊腫通常會破壞大量骨質，造成骨量嚴重缺損，種植手術之前往往需要植入骨替代品恢複骨量。目前，臨床應用中骨移植材料種類繁多，大體上可分為自體骨、同種異體骨、異種骨和異質骨。但現有大部分骨移植材料僅具有骨引導作用，隻有自體骨同時具有骨引導、骨誘導、骨生成等作用。
自體骨一直被認為是修複骨缺損的金標準，因其為自身組織，避免了排異反應，同時因富含成骨細胞、生長因子、促生長因子等，使其具有良好的骨引導性和骨誘導性。自體骨主要取骨部位為上頜隆突、下頜骨外斜線、下頜骨頦部、肋骨、顱骨、髂骨，Schwartz-Arad等認為，對於牙槽骨缺損，口內臨近部位的骨應是最佳的骨移植材料。
據文獻報道，單獨使用自體骨移植6個月內最高吸收率可達60%，尤其是在上頜前牙區，由於唇肌的壓力，更容易出現明顯的骨塊吸收，顯著影響了骨增量的效果。下頜骨外斜線處骨塊結構致密，機械強度較大，有利於力量傳導;同時，此位置為膜性成骨組織，有文獻報道，膜性成骨的骨組織較軟骨成骨骨組織更不易吸收，且術後反應較小、並發症少。
本病例采用下頜骨外斜線處塊狀自體骨移植聯合Bio-OSS骨粉，將Bio-OSS骨粉填入骨塊間隙內，螺釘固定骨塊。Adeyemo等指出，保證骨塊固定是骨結合的關鍵因素。本病例中同時應用引導骨組織再生技術(guideboneregeneration，GBR)，為新骨生成提供穩定的空間，促進新骨形成，於骨移植材料表麵覆蓋由自體靜脈血離心製取的PRF，同樣加快了新骨的形成，較單獨使用Bio-OSS骨粉顯著縮短了成骨時間及愈合期。
耿威等研究顯示，Bio-OSS顆粒吸收是一個緩慢的過程，植入Bio-OSS骨粉6個月後，Bio-OSS顆粒僅下降10%;同時有學者指出，單純使用Bio-OSS骨粉和屏障膜擴增牙槽脊難以達到理想效果。在一些臨床研究中觀察到自體骨可提供必要的成骨細胞，誘導Bio-OSS顆粒周圍的新骨生成，隨後Hallman等同樣嚐試自體骨與Bio-OSS骨粉聯合使用，亦取得較好的臨床效果。
周磊等臨床研究表明，自體骨移植聯合GBR技術的骨增量效果明顯優於單獨使用自體骨移植。本病例於修複後1、2年複查未見明顯骨質吸收，取得了良好的美學修複效果。Donos等通過動物實驗研究亦指出，Onlay植骨聯合GBR技術顯示了較低的骨吸收和並發症的發生。
本病例為上前牙唇齶側洞穿性骨缺損，齶側骨移植材料穩定性較差，影響了成骨效果，如移植膠原骨塊或骨板維持齶側穩定性則成骨效果可能會更好。本例患者角化齦垂直向不足，分析原因可能是由於囊腫摘除時切除牙齦導致，故采用牙齦瓷恢複附著齦高度，取得了滿意的美學效果。因本病例觀察時間較短，其遠期效果仍有待觀察。
此類病例外科手術過程中需注意以下幾點：(1)自體骨塊需修整，保證自體骨塊與受植床形態緊密貼合，去除鋒利棱角，避免刺破屏障膜，造成成骨效果不良;(2)取出自體骨塊後盡量減少暴露時間，以便保存更多的活性細胞;(3)自體骨塊需固定牢靠，建議使用較長的螺紋鈦釘，但須注意勿損傷鄰牙牙根;(4)軟組織縫合盡量做鬆弛切口，保證植骨區不受壓力，以減少骨吸收;(5)在種植體植入過程中，應在皮質骨板上打孔，保證植入區血供充足。
來源：中國實用口腔科雜誌2015年1月第8卷第1期
