1病例資料
29歲男患者，自訴約1個月前自覺右下後牙咬合痛，後就診於當地門診，診斷為“45畸形中央尖、45慢性根尖周炎”，行常規開髓及初步根管預備後建議轉診至我院。經口腔檢查，患者顏麵部左右對稱、無腫脹，開口度約為“三橫指”，開口型不偏斜，口腔衛生良好，口內45咬合麵中央窩可見暫封物，探診(-)，叩診(+)，牙髓活力測試無反應，牙無鬆動;B0P陽性，未探及深牙周袋，牙齦未見紅腫;15、25、34、35、44咬合麵均可見不同磨損程度的畸形中央尖(圖1)，15、25、34、44牙髓活力測試均正常，35牙髓活力測試無反應，其餘未見異常。
圖1：口內局部照片。A：15畸形中央尖;B：25畸形中央尖;C：34、35畸形中央尖;D：44、45畸形中央尖
X線片顯示45麵可見部分原充填物高密度影，髓腔及根管形態正常(圖2A);45根尖可見一類圓形低密度影，波及右下頜第一磨牙近中頰根尖處，餘未見異常。全口曲麵斷層片(圖3)示45表現與X線片所示相同;35牙根發育完成，向遠中彎曲，根尖周可見一橢圓形低密度影;25牙根發育未完成，牙根長度約為對稱牙根長度的1/2，周圍組織未見陰影;38、48近中阻生;餘未見明顯異常。15、25、34、35、44和45臨床診斷為畸形中央尖;35和45合並慢性根尖周炎。45去除暫封物，髓室內可見膿液和壞死牙髓組織，經常規根管預備和根管內封藥，待炎症消除後，采用熱牙膠垂直加壓法根管充填，氧化鋅-丁香油粘固劑暫封窩洞(圖2B);1周後，患牙無任何不適，以3M/ESPEZ350複合樹脂充填窩洞，調整咬合，拋光。
圖2：45根管治療術前/術後X線片。A：44、45畸形中央尖，45根尖周可見類圓形低密度影波及46近中根尖;B：45根充後即刻X線片
圖3：全口曲麵斷層片
為預防感染或嚴重並發症，對雖無疼痛等不適症狀、但已有根尖周陰影和喪失牙髓活力的35行牙髓治療(圖4)和牙體修複，治療步驟同45。囑患者術後每6個月隨訪，進行口腔檢查和X線片複查，觀察患牙預後情況，特別是其餘畸形中央尖患牙的牙根發育情況和根尖周組織的健康狀態。
圖4：35根管治療和牙體充填修複後
2.討論
畸形中央尖，又稱牙外突，以下頜前磨牙多見，下頜前磨牙的發生率約為上頜前磨牙的5倍，約有50%的病例為對稱發生，女性的發生率明顯高於男性。其解剖變異可能是鍾狀期成釉器部分內釉上皮及其下方的牙乳頭外胚間充質細胞折疊進人成釉器的星網狀層並發生異常增殖而導致的，還與環境和遺傳因素有關，為常染色體顯性和x連鎖顯性遺傳模式。在不同人種中的發病率為1%〜4%，而亞洲人約為2%，中國人發病率為1.29%~3.6%。
畸形中央尖根據額外牙尖所在的位置不同，可分為5種類型，即舌尖增大型、額外牙尖位於舌尖斜麵型、頰尖增大型、額外牙尖位於頰尖斜麵型、額外牙尖位於麵中央窩型。額外牙尖形態為圓錐形、圓柱形或半球形等，高度1〜3mm，突起結節由釉質和牙本質構成，其中70%患牙的額外牙尖內有牙髓組織，據此額外牙尖分為髓角深人型和無髓角深人型。Levitan等為確定畸形中央尖患牙的治療方案，將該畸形分為6類，分別是牙髓正常、根尖孔閉合;牙髓正常、根尖孔未閉合;牙髓炎症、根尖孔閉合;牙髓炎症、根尖孔未閉合;牙髓壞死、根尖孔閉合;牙髓壞死、根尖孔未閉合。本文報道病例既包含牙髓正常、根尖孔未閉合;牙髓正常，根尖孔閉合;也包括牙髓炎症，根尖孔閉合3種類型。
臨床上，通常根據額外牙尖或結節形態完整性、牙髓狀態及牙根發育階段等情況對有畸形中央尖的患牙而作出相應處置。對圓鈍而無症狀的中央尖可不作處理;尖且長的中央尖容易折斷或被磨損露髓，應進行早期預防性治療，如分次磨除法和一次性磨除法等。牙髓正常、根尖發育不全的畸形中央尖患牙可通過逐步磨除中央尖、直接或間接蓋髓和銀汞充填等方法，誘導牙根繼續發育完成。對一次性磨除中央尖且未暴露牙髓的患牙采用Dycal間接蓋髓、玻璃離子墊底和樹脂充填後牙根可繼續發育，表現為牙根長度增加、根管壁增厚和根尖孔縮小及閉合，療效甚佳。有髓角深人型中央尖患牙亦可采用Dycal直接蓋髓法。
已發生牙髓病變的畸形中央尖患牙，應以控製感染和保留患牙為主。牙根發育完全的炎症型畸形中央尖患牙應進行常規根管治療，如本病例的35和45，病變累及根尖周組織，患牙經完善的根管治療，療效確切;而牙根未完全閉合者則可采用根尖誘導成形術，促進牙根發育完成或采用根尖屏障術來封閉根尖孔以保存患牙;當患牙牙根過短且根尖周病變範圍過大和牙齒嚴重鬆動不具備保留價值時，可將患牙拔除。
Levitan等對畸形中央尖患牙提出更為詳細的處置方法：①牙髓正常和牙根發育完全的，中央尖上方和周圍覆蓋流動樹脂和局部應用氟化物，調整咬合關係、減少患牙與對合牙接觸以防止中央尖折斷致牙髓暴露並促進修複性牙本質沉積。6個月後回訪進行評估維護;②牙髓正常和牙根發育不完全的，處置方法同上，但需3~4個月複診1次，直至根尖發育完全;③中央尖折斷致不可逆性牙髓炎但牙根發育完全者，常規進行根管治療即可;④牙根發育不完全、中央尖折斷致意外露髓的，可行牙髓切斷術、應用氫氧化鈣或MTA蓋髓;⑤牙髓壞死且根尖孔未閉合者，進行徹底牙髓治療後建立根尖屏障;若牙根成熟則根管治療術為常規有效手段。
除了上述防治方法，還可對畸形中央尖進行對症處理。針對畸形中央尖影響美觀和舌體功能，易造成患牙齲損、咬合紊亂和繼發的牙周病變等問題，可調整咬合來消除早接觸並誘導繼發性牙本質沉積，局部應用氟化物防止畸形中央尖窩溝齲等。此外，臨床上對畸形中央尖患牙早發現、早診斷和盡早預防性治療尤為重要。本文報道的病例，6顆患有畸形中央尖的牙齒，根據牙髓狀態、牙根發育階段和患牙症狀的不同，分別進行了根管治療、調整咬合和定期複診觀察的治療措施。15、34和44的畸形中央尖雖已折斷，斷端光滑，患者無任何不適且牙髓活力正常和牙根已發育完成，臨床未進行特殊處理;而25的額外牙尖雖已折斷，牙根未發育完成呈開放狀態，但牙髓活力正常，因此，經調整咬合後囑患者定期複查，必要時采取相應處理措施，直至牙根發育完成;35和45合並慢性根尖周炎，經完善的根管治療，療效肯定。
3.結論
畸形中央尖屬於牙發育異常中的形態異常，是較常見的恒牙發育畸形，常因早期無症狀易被忽視和延誤就診而導致不同程度的並發症。該畸形尚無統一的治療標準，需臨床醫生根據畸形表現和症狀進行對症處理，早發現、早診斷和及時處理具有重要臨床意義。
來源：實用口腔醫學雜誌2016年11月第32卷第6期
