根管峽區結構複雜，常規根管治療難以對其進行徹底的機械清理、成形和充填而最終導致治療失敗。文章對根管峽區的研究現狀進行綜述。
1.根管峽區的形態
Weller等將根管峽區分為完全管間峽區(completeisthmus，CI)和部分管間峽區(partialisthmus，PI)兩類，前者指兩個主根管之間完全連續的帶狀區域;後者指不完全連續且區域大小亦可不等。Hsu等將根尖切除後的橫斷麵用美蘭染色，在顯微鏡下觀察將其分為5型：Ⅰ型為2個或3個根管之間沒有明顯的交通;Ⅱ型為2個根管且根管之間有發絲樣的細小連接;Ⅲ型為3個根管且根管之間有發絲樣的細小連接;Ⅳ型為根管向峽部突出延伸;Ⅴ型為在橫截麵上可見兩根管間有窄帶狀連接。
Fan等通過顯微CT對下頜第一、二磨牙的根管峽區進行結構重建後分為4型：Ⅰ型(sheet型)，窄而完全連接的峽區;Ⅱ型(sepa⁃rate型)，狹窄但無任何連接，不完全峽區;Ⅲ型(mixed型);不完全峽區，其上和(或)下是完全峽區;Ⅳ型(cannular型)，在兩根管之間是狹窄的管狀連接。
2.根管峽區的發生部位
有學者表明，根管峽區在恒牙中是很普遍的解剖結構，除了上頜前牙之外，其餘均可能出現根管峽區，且較多發生於上下頜前磨牙、上頜磨牙近中頰根、下頜切牙、下頜第一磨牙近中根以及下頜第二磨牙C型根管。其中，發生率最高的是下頜第一磨牙，其發生率達81.9%。其次，峽區在下頜切牙的發生率表現出年齡上的差異，年輕人高於老年人。
AlShalabi等研究上頜第一、二磨牙發現，根管峽區的發生率不僅與牙位和牙根部位有關，亦與年齡有關，年齡越大，雙根管和根管峽區出現的比率越低。vonArx利用根管內窺鏡發現，上頜第一磨牙近中根管峽區出現率為22.03%~76.0%，上頜第二磨牙近中根管峽區出現率為4.85%，且距根尖4mm處雙根管的峽區發生率近100%，部分管間峽區均較完全管間峽區高。Mannocci等使用Micro-CT對下頜磨牙距根尖5mm內根管峽區進行研究，發現在距離根尖3mm處的發生率最高(50.3%)，且下頜磨牙近中根管峽區多為Ⅴ型。
Vertucci指出，上頜前磨牙在距根尖1~6mm處，越遠離根尖，根管峽區發生率越高。有研究表明，25.46%的下頜切牙和13.21%的下頜尖牙出現Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型根管峽區。因此，臨床上亦應重視對下頜前牙形態的檢查。下頜第二磨牙C型根管形態多樣，Cheung等認為，C形根管係統根尖5mm變異最大，以Ⅳ型和Ⅷ型較為常見。值得注意的是下頜前磨牙以及下頜第一磨牙也出現C型根管病例。
3.根管峽區的清理和充填
研究表明，有根管峽區存在的患牙的顯微手術成功率較沒有根管峽區的患牙低。普通鎳鈦旋轉器械預備後的根管橫截麵為圓形，通常存在根管近遠中壁切削過度、頰舌壁和峽區周圍未被清理等問題。對於峽區的機械預備，有學者認為峽區不應該使用大於25號的銼進行預備。
新型三維自調節銼(SAF)是用中空可壓縮的薄鎳鈦網絲製成，在橫斷麵上亦可順應根管形態自動調節成圓形、扁形或橢圓形等形狀。目前國外學者認為，在機用鎳鈦器械預備後使用SAF銼，並配合超聲衝洗對於C型根管的預備較好。
有研究發現，根管峽區被充填體積隻有58.5%，相比主根管(98.7%)明顯降低，這可能與根管預備過程中大量牙本質堆積在根管峽區內有關，這些碎屑阻止根充材料和封閉劑進入峽區。另外，有學者對一次性根管治療後根尖周組織的微生物進行觀察發現，仍有一部分細菌以生物膜的形式存在且主要寄居在管間峽區和根管側支等部位，研究提示，在感染壞死根管內尤其要重視根管的化學預備，化學衝洗可瓦解生物膜，降低根管內微生物的負荷，從而取得較好的遠期療效。
在不配合衝洗的情況下，根管內有34.6%的空間被碎屑占據;相反，在配合生理鹽水與次氯酸鈉或乙二胺四乙酸(EDTA)溶液衝洗的情況下，這個比例可降至16.0%和11.3%，這種結果在根管峽區內體現得尤為明顯。有研究表明，終末衝洗可以顯著提高根管峽區的清潔效率(25%~58%)。有學者對比了EndoActivator、超聲、F銼和次氯酸鈉液對根管峽區的清理效果，發現各種方法清理效果的差異並無統計學意義，但對距離根尖3mm和5mm的清理效果優於距離根尖1mm的清理效果。Li等應用顯微CT和電子顯微鏡對比觀察注射器衝洗液、超聲、EndoActivator和光子誘導光聲波(photon-inducedphotoacousticstreaming，PIPS)對管間峽區內氫氧化鈣的清除效果發現，PIPS和超聲的效果較其他兩種好，但沒有哪種技術可以將氫氧化鈣(尤其是根尖部分的)徹底清除。
也有學者分別用Max-I-Probe(SNI)、EndoVac(EVI)、ModifiedEndoVac(M-EVI)、被動超聲蕩洗(passiveultrasonicirrigation，PUI)4種衝洗技術對峽區進行清理發現，M-EVI的清理效果較其他3組好。古麗莎等對下頜第一磨牙根管峽區進行清理發現，氫氧化鈣糊劑和0.5%次氯酸鈉液超聲衝洗聯合應用可獲得較理想的清理效果，並可替代5.25%次氯酸鈉液超聲衝洗法成為一種安全、有效的根管及峽區清理技術。但是，也有學者認為根管係統內未被預備的麵積與根管預備器械並無關係，而與根管係統的複雜性和根管粗細有關，在細且複雜的根管係統裏未被預備的區域麵積明顯減小，因此，峽區的有無並不影響未被預備的區域在根管係統中所占的比例。
此外，雖然應用1%次氯酸鈉液、17%EDTA以及超聲衝洗順序衝洗可有效減少碎屑堆積，但仍有約50%的碎屑未被清除。有學者對比了一次性根管治療與二次根管治療中微生物的狀況發現，一次性根管治療無法將根管內尤其是峽區內的細菌徹底清除，且由於壞死組織、碎屑和細菌的堆積導致峽區部分不能完全充填，而二次根管治療中的診間封藥可以在根充前最大限度地減少細菌滋生。
相比較於非手術性牙髓治療，根管峽區的臨床意義在根尖手術中同樣應得到充分的重視。大多數根尖手術的失敗歸因於根切斷麵封閉不良。這種封閉不良可能是由於根管峽區不能正確預備與充填引起的。超聲波倒預備儀器，因其預備尖的角度和尖端的獨特設計，可以取得較為理想的效果;但有研究表明，超聲波倒預備技術有可能導致根管壁微裂的形成，尤其在峽部區域，因此在預備過程中應選擇合適的預備工作尖，動作輕柔，壓力適當。根尖切除術時，一般要求切除2~3mm根尖，以去除病變的牙根同時獲得處理根管內病原物的入路。根尖手術中，對峽區至解剖根尖距離的掌握，可以指導操作者初步確定根尖切除的長度、判斷根尖切除後是否會暴露峽區以及確定倒預備倒充填的範圍和深度。
有研究表明，使用顯微鏡和亞甲藍染色在根尖切除術中可提高不同層麵上根管和峽區的發現率。Gilheany等認為，沿牙根長軸3mm以上的倒預備窩洞可使充填材料達到更有效的根尖封閉。礦物三氧化物凝聚體(MTA)是封閉性和生物相容性均較好的根尖倒充填材料;近年來以iRootBPPlus為代表的生物陶瓷材料應用日益廣泛，其為膏狀的根管修複材料，無需調製，操作方便。
4.根管峽區的研究方法
目前用於根管峽區研究使用較多的設備為掃描電鏡(SEM)、顯微CT、錐形束CT(CBCT)、手術顯微鏡，以及透明牙染色法等輔助診斷。其中，SEM主要用於將牙根切片後的體外觀察，可清楚看到牙根斷麵的細微結構。顯微CT是一種無創性的技術，能在保持牙體完整的情況下為研究者提供更多層麵的牙根斷麵解剖結構，不會因切割牙體而在牙根斷麵形成塗層、覆蓋狹窄的根管峽區，其分辨率高達200μm，而且能同時對二維圖像和三維圖像進行分析;其缺點在於費用昂貴、操作費時，故目前僅用於實驗室研究而未應用於臨床。
CBCT在臨床診斷和應用上顯示出來優越性，可一次掃描多層組織，重建後亦可得到三維圖像，且在費用方麵大多患者可以接受。手術顯微鏡由於其放大和照明作用已廣泛應用於臨床，且在根尖手術中有助於對峽區進行精確定位、預備和倒充填。綜上所述，根管峽區本身解剖形態的複雜性增加了根管清理的難度，根管係統的不規則部位是器械不能達到之處，機械預備過程中切削下來的牙本質碎屑堆積在根管峽區內，使得根管充填體積減小。因此，對根管峽區的清理要配合大量化學衝洗。傳統的根尖手術中，根管峽區的遺漏以及不能充分的清理和充填是導致根尖手術失敗的重要原因。手術顯微鏡的應用有利於根管峽區的發現和清理。
來源：中國實用口腔科雜誌2016年10月第9卷第10期
