本病例患者因慢性牙周炎造成前牙病理性移位，上下前牙牙槽骨吸收至根尖1/3，下前牙鬆動明顯，治療風險大;現有散隙加設計片切量，上牙列間隙12.2mm、下牙列間隙12.5mm，難度相當於減數前磨牙分步牙移動的病例。
該病例治療的關鍵有：①係統完善的牙周治療及維護;②前牙內收過程中覆和轉矩的控製。該病例為作者在導師白玉興教授指導下完成，感謝北京口腔醫院牙周科王瑉峰副主任醫師。
【基本情況】
患者為25歲女性，初診日期：2012年8月16日。
主訴
嘴突、牙稀有縫求治。
現病史
患者替牙期後牙齒排列整齊無間隙，十年前上下中切牙開始出現縫隙，偶有出血。近三年來中切牙牙縫越來越大，且下前牙出現鬆動，影響美觀和咀嚼，不敢刷牙，半年前於外院行全口潔治。
臨床檢查
▲圖1 治療前麵像及口內像
▲圖2 治療前曲麵體層片及頭顱側位片
口外：頜麵部雙側基本對稱，側貌突;中度開唇露齒;口內：恒牙，雙側磨牙關係基本中性，前牙覆牙合Ⅰ°，覆蓋2mm，上下頜牙列各有散隙6mm，口腔衛生差，下頜前牙牙齦退縮(GR)：4mm，31、41鬆動Ⅰ°~Ⅱ°。
影像學檢查
X線片示全口牙槽骨中到重度水平吸收;22根周圓形低密度影像;上前牙牙根圓鈍;18高位阻生似有囊液，38近中傾斜。
CBCT示：上下前牙牙槽骨吸收至根尖1/3，唇側較齶側骨質吸收更明顯。頭影測量結果如表1所示。可見患者為骨性Ⅰ類，高角，上下前牙唇傾，上下唇突。
▼表1 頭影測量結果
【診斷與矯治設計】
模型分析
Bolton比值：前牙比為77.6%，全牙比為91.1%;擁擠度：上頜為-6.0mm，下頜為-6.0mm;Spee曲線：2mm。
診斷
安氏Ⅰ類，毛氏Ⅰ2，骨性Ⅰ類，慢性牙周炎，22根尖周炎。
矯治目標
關閉上下散隙;協調前牙冠根比;改善側貌;建立良好前牙覆牙合覆蓋。
矯治設計
口腔健康宣教，牙周牙體係統治療後評估牙周情況，穩定後開始正畸治療;
不拔牙矯治，使用隱適美(Invislign)矯治技術配合片切。
【矯治過程時間表】
一期使用隱適美病例查看器(Clincheck)設計30步，微調(Refinment)12步，共22個月。
2012年11月2日，牙周牙體治療均已完成，牙周醫師建議一個月後開始正畸治療。
2012年12月14日，iTero全口掃描，上傳數字印模，溝通、設計Clincheck後生產。
2013年1月23日，粘接附件，按設計完成片切，開始戴入矯治器(Aligner)每天20小時。
2014年4月18日，戴完全部30步後，掃描，進入Refinement，精細調整。
2015年02月27日，Refinement全部戴完，患者對療效滿意，去附件，進入保持。
【牙周係統治療】
▲圖3 牙周係統治療前牙周檢查表
▲圖4 牙周係統治療後口內像
【分期鄰麵片切設計】
▲圖5 Clincheck鄰麵片切設計
【治療過程】
2013年8月23日
▲圖6 戴完第15副矯治器後麵像及口內像
2013年12月13日
▲圖7 戴完第23副矯治器後麵像及口內像
2014年4月18
▲圖8 戴完第30副矯治器後麵像及口內像
【矯治結果】
治療後麵像及口內像
▲圖9 戴完Refinment第11副矯治器後麵像及口內像
▲圖10 治療後曲麵體層片及頭顱側位片
▲圖11 治療前後頭影重疊
▲圖12 治療後牙周檢查情況(2015年4月1日)
【矯治效果分析】
患者矯治後麵型改善，側貌良好，開唇露齒糾正，唇齒關係良好。
上下牙列排齊間隙關閉,尖窩關係良好，雙側磨牙、尖牙中性關係，前牙覆牙合覆蓋正常，配合片切，“黑三角”情況減輕。矯治前、後頭影重疊比如圖11所示，矯治前、後頭影測量結果對比如表2所示。
▲圖13 治療前後Clincheck重疊
▼表2 矯治前、後患者頭影測量結果
【臨床要點總結】
牙周炎進展過程中的牙槽骨吸收，造成了前牙的病理性移位，形成創傷進一步加劇牙周組織喪失。可摘戴的矯治器(aligner)對牙齒作用為間斷輕力、菌斑控製更方便有效;合理的正畸設計去除前牙創傷、協調前牙冠根比，這均有利於牙槽骨的積極改建。悄然蝶變，患者牙突、嘴突情況解決，對治療過程、療效均十分滿意。
支抗的要求：首先需要明確隱形矯治與固定矯治力學原理上的異同。不同於固定矯治力係統中各種形式的拉力，隱形矯治更多依賴包裹牙列的矯治材料的推力。一言蔽之，隱形矯治有利於矢狀向支抗的保護，值得重視的是垂直向的支抗控製，在本病例中即對覆牙合的控製。
覆牙合的控製：固定矯治中，我們在堅硬的不鏽鋼方絲構建的軌道上滑動移動牙齒，關閉間隙;同樣的工作，隱形矯治依靠的是兼具彈性和剛度的aligner;顯而易見，隱形矯治更需要類似搖椅弓的設計來控製覆。前牙需大幅度內收時，必須設計前牙的壓入，這樣才能防止類似“過山車效應”的出現。本病例中我們通過後牙段的附件設計完成了這一目標，同時協調了上下前牙的冠根比。
轉矩的控製：本病例未設計上切牙唇側附件，添加了powerridge來預防前牙轉矩喪失，但治療後上前牙轉矩仍顯不足，一方麵與牙周炎患者唇舌側牙槽骨不規則吸收有關，更多與隱形矯治作用原理有關。在最新發布的Clincheck Pro(G6)中，正畸醫師能夠更好主導矯治設計，可以期待對於前牙內收病例會獲得更好的轉矩控製。
