醫療糾紛案件中，最基本的舉證材料就是病曆。但是關於病曆的問題也最多。日前，在中國醫院協會組織召開的醫療糾紛案件中有關病曆相關問題研討會上，在座法官、醫院病案管理人員、醫療鑒定機構負責人和衛生部相關人員產生共鳴。
“醫療糾紛案件中，有的患者認為醫療機構提供的病曆中有塗改、刪節等修改過的痕跡或病曆記載存在瑕疵，從而否定病曆的真實性。”中國醫院協會醫療法製專業委員會常務副主任委員鄭雪倩說。
鄭雪倩援引今年3月開始執行的新版《病曆書寫基本規範》第七條：“病曆書寫過程中出現錯字時，應當用雙線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病曆的責任。”
“既然該《規範》明確了病曆如何修改，就說明病曆是可以修改的。但在對簿公堂時，為什麼醫院往往會處於不利、被動位置呢？” 鄭雪倩首先拋出問題。
對此，多名與會法官一致認為，在審理時，司法人員更關注的是病曆到底是被“修改”了，還是被“篡改”了。
“如果是對救治無大礙的個別錯字、別字、疏忽造成的小瑕疵進行修改，就傾向於認可病曆作為證據的真實有效性；如果病曆改動部分影響對整個診療過程的判斷、與患者損害後果之間存在因果關係，法院一般不會將這部分病曆作為實施正確醫療行為的證據。”北京市西城區人民法院法官趙長新談了自己的辦案經驗。
趙長新進一步表示：“修改病曆，即使符合規範，隻要對病程、治療有絕對影響，醫院就要對此進行說明、舉證。比起修改得規範與否，我們更關注修改部分對病程、治療的影響。”
非法行醫：行政司法認定不盡相同
“有時，病曆由臨床醫學生書寫，即使有上級醫生認可簽字，患方仍認為這些人屬於‘非法行醫’，不認可病曆。有時，書寫病曆的經治醫生是從外院來的進修醫生，患方也據此不認可病曆。”鄭雪倩說。
《病曆書寫基本規範》第八條規定：“病曆應當按照規定的內容書寫，並由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病曆，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改並簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定後書寫病曆。”
“到底這些人員屬不屬於‘非法行醫’？他們書寫的病曆能否作為‘呈堂證供’？” 鄭雪倩再次發問。
來自醫院的代表認為，病曆的書寫者並不重要，重要的是要由有資質的醫師認可簽名。這兩種情況應該完全合法、合規。
“即使是已經拿到醫師資格證而未獲執業證書的試用期醫務人員獨立診療、書寫病曆，那也是醫療機構違規操作，與非法行醫有本質不同。”北京市高級人民法院法官陳特說，“按照最高法院的司法解釋，隻有未取得或者以非法手段取得醫師資格從事醫療活動、個人未取得《醫療機構執業許可證》開辦醫療機構、被依法吊銷醫師執業證書期間從事醫療活動、未取得鄉村醫生執業證書從事鄉村醫療活動、家庭接生員實施家庭接生以外的醫療行為的，才可認定為非法行醫。大家所談的上述行為都不構成非法行醫罪要件。”
陳特認為這裏有一個“曆史遺留問題”。“2004年，衛生部門開展嚴厲打擊非法行醫專項整治工作時，將雖然取得醫師資格證但未經執業注冊、未取得醫師執業證書行醫的行政違規行為也納入嚴打之列，使得患者誤以為隻要不是‘兩證’（執業醫師資格證、醫師執業證書）俱全，都是非法行醫。而且，‘非法行醫’這類問題不屬於民事審理範圍。我們在審理此類案件時，不主要考慮醫療機構的行為是否行政違規，而主要看其醫療行為是否對患者造成醫療損害，即是否具備醫療損害行為要件。”陳特說。
《侵權責任法》第五十四條規定，患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。醫院代表認為，患者訴的是醫療機構，醫療機構承擔法人替代責任。隻要醫療機構有衛生行政部門授予的合法資質就不應當算違法。這一說法得到與會法官認同。
對於患者提出的“非法行醫”問題，與會司法鑒定機構代表建議法院告知患者，是否屬於“非法行醫”並不是民事審理的範圍。如果患者堅持，法院可以暫時中止審理案件，等待衛生行政部門的認定結果。即使衛生行政部門認定醫療機構確存在行政違規行為，法院還需要針對違規行為與醫療機構的診療行為是否有關、與患者損害後果之間是否存在因果關係進行相應的鑒定，以明確雙方責任。
告知患者：醫方行為有可改進之處
“有這樣一個案例：產婦姚女士在某醫院待產，醫院的產前告知書上列舉了常見的產科並發症（打印文字），結合產婦的自身情況，醫務人員又手寫了‘肩難產、新生兒鎖骨骨折’兩項內容，產婦確認後簽字。患方後以新生兒鎖骨骨折為由訴至法院，並認為醫院告知書上手寫部分的內容是後加上去的，不予認可。”鄭雪倩結合實際工作提出了另一個醫院經常遇到的難題，“臨床上，由於病情特殊，而打印告知書隻針對一般性的情況，在打印告知書後再添加手寫內容後請患者家屬簽字，這種情況並不少見。”
“我們也發現醫患對告知這方麵爭議較大。現在醫方的告知行為確實有待改進，國家法律對這項義務也未明晰。”天平司法鑒定所主任金姬善建議，醫院要在這方麵完善管理，防止醫患糾紛。
“這類文書，如果參照病危通知書，嚐試一式兩份，有醫患雙方簽字，問題可能就會少了。”趙長新法官提議。
對此，衛生部醫政司醫療管理處胡瑞榮回應，現在有些醫院已經在告知書、麻醉通知書方麵采取了這種做法，如果效果不錯，可能會推廣。
衛生部醫管司範晶也表示，病曆是患者維權的重要武器。“希望醫院通過完善管理，想辦法堵上漏洞。希望廣大司法界人士積極參與，幫助院方以法律為準繩提高管理質量。”
