急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者可發生房性、室性和緩慢性心律失常。此類患者處理策略應該是怎樣的?
ACS 心律失常
急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者可發生房性、室性和緩慢性心律失常。其中，持續性室性快速型心律失常和心房顫動(房顫)伴快速心室率可導致血流動力學惡化，需要進行緊急治療。包括鈉通道阻滯劑和胺碘酮在內的抗心律失常藥物(AADs)曾是治療心律失常的主要方法。
但隨著胺碘酮臨床用藥的減少和局限性以及缺乏有說服力的臨床試驗，采用介入治療方法幹預 ACS 心律失常日漸增多。鑒於該方法的使用數量增多，加上此前也無關於這方麵的指南或共識，歐洲心律協會、急性心血管治療協會和歐洲經皮心血管介入協會設立工作組製定了《急性冠狀動脈綜合征患者心律失常工作組意見書》(以下簡稱“意見書”)。
ACS伴室性心律失常（VA）
對於沒有 VA 的 ACS 患者，意見書不建議預防性使用 AADs。當出現危及生命的 VA 時，首選電複律/除顫，並盡快進行再血管化治療，同時早期應用β受體阻滯劑、維持電解質平衡、鎮靜和/或超速刺激。如上述治療失敗或無其他措施，則 AADs 必須排在首位，首選靜脈注射胺碘酮，其次是利多卡因。
此外，再灌注治療成功後的快速性 VA 通常是暫時性的，無需治療。對於再灌注治療成功並應用充足β受體阻滯劑的患者，如頻發室性期前收縮和非持續性室性心動過速(VT)，則要根據血流動力學情況，在遵循持續性室性快速性心律失常的治療原則下進行治療。在其他治療失敗的情況下，應根據經驗考慮早期導管消融治療。
ACS 伴房顫
意見書提出，多數患者可耐受房顫，無須特殊治療;但快速心室率、心室不規律充盈和心房收縮減弱，可使 ACS 患者血流動力學惡化，此時心室率應重點控製。對於 ACS 合並房顫的患者，推薦使用β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑控製心室率，而對於嚴重左室功能不全的患者則建議使用胺碘酮和/或洋地黃。當血流動力學不穩定時，需要緊急行直流電複律(DCCV)，但通常需要經食管超聲排除左心房血栓。此外，還可應用胺碘酮轉複竇性心律，但其他 AADs 可能有害。推薦根據患者卒中和栓塞風險給予充分抗凝治療，通常需要雙聯抗血小板和抗凝治療一段時間。
對於 ACS 合並房顫的患者，意見書建議根據血栓栓塞風險和出血風險的評估結果，製定個體化抗栓策略，並通過支架的選擇、介入入路以及短期/長期雙聯抗血小板治療等各種措施減少出血及並發症。對於中重度血栓風險(CHA2DS2-VASc評分≥2分)的患者，應適當給予口服抗凝藥，如使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝劑。對於植入支架的房顫患者，有必要短期應用“三聯”治療，即雙聯抗血小板聯合抗凝劑治療，其中維生素K拮抗劑的國際標準化比值目標值為 2.0~2.5。通常，“三聯”治療時間為裸支架植入後 1 個月和藥物支架植入後 3~6 個月，然後使用 1 種抗血小板藥(氯吡格雷或阿司匹林)及 1 種抗凝藥繼續治療 12 個月，最後終身抗凝治療。
特定情況下ACS患者心律失常的管理建議
(1)ST段抬高型急性心肌梗死患者行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)過程中的心律失常：ST段抬高型急性心肌梗死患者行PCI期間發生快速型VA，如持續性VT/心室顫動(VF)，治療可采取DCCV、超速起搏、β受體阻滯劑和胺碘酮;如發生多形性VT，應糾正電解質紊亂，同時應用β受體阻滯劑和胺碘酮。對於血流動力學不穩定患者的難治性VT，應考慮使用經皮心髒輔助裝置。房顫伴快速心室律導致血流動力學損害者，應用DCCV 治療。
(2)心源性休克患者的心律失常：對於心源性休克患者的心律失常，意見書強調立即行血運重建是首要的治療措施，不能因處理心律失常而延遲。VT/VF急性期管理包括 DCCV、胺碘酮，以及必要時應用利多卡因。對於難治性 VT/VF 可選用經皮左心室輔助裝置和體外膜式氧合輔助。如果 VA 持續存在，可選用導管消融術。房顫伴快速室率導致心排血量減少，應用 DCCV，也可用胺碘酮控製心率和輔助複律。如上述方法失敗，可采用房室結消融和雙心室或左心室起搏。對於再灌注後不能在幾分鍾內恢複的嚴重症狀性心動過緩伴血流動力學紊亂者，需臨時起搏。
(3)新發束支阻滯/房室傳導障礙的管理：盡早開通梗死相關血管可逆轉新發缺血性傳導阻滯，尤其是伴隨下壁心肌梗死的房室阻滯。對於有症狀、危及生命、藥物治療和再灌注後不緩解的高度房室阻滯和室內傳導阻滯患者，應行臨時起搏治療;而永久起搏則適用於心肌梗死急性期後持續存在房室阻滯的患者。
(4)重症心髒監護病房中ACS患者的臨時起搏：意見書不推薦常規使用經靜脈的臨時起搏，僅作為正性藥物(異丙腎上腺素和阿托品)不足或禁忌的最後手段。經靜脈臨時起搏僅限於以下情況：①高度房室阻滯且逸搏心律緩慢;②危及生命的心律失常，如行PCI期間發生心律失常; ③發生急性心肌梗死、電解質紊亂、藥物中毒，或伴有全身感染。如果符合永久起搏適應證，應盡早植入永久性心髒起搏器。經皮起搏不能提供可靠的心室起搏，僅用於沒有其他選項時，且需要嚴格血流動力學和心電監測，同時盡快應用替代方法。
(5)植入心律設備的患者體外電複律技術要點：對於該技術意見書中有5點推薦：①前後電極板位置;②電極板定位不應延誤除顫;③電極板胸壁定位距離起搏器至少8 cm;④優先選擇雙極電擊用於心髒電複律;⑤複律後1 h檢查起搏、感知參數的變化。
