AHA2015最新臨床研究(LBCT)專場公布了關於缺血性二尖瓣反流患者二尖瓣修複與二尖瓣置換的兩年隨訪對比結果。本報邀請美國維克森林大學醫學院蒲岷教授帶來相關點評。
蒲岷教授
研究簡介
背景
胸外科試驗網絡(Cardiothoracic Surgical Trial Network)近日報告，對於嚴重缺血性二尖瓣反流(MR)患者，二尖瓣修複(n=126)和二尖瓣置換(n=125)患者的一年時左室收縮末容量指數(LVESVI)無差別，但二尖瓣修複患者MR複發較二尖瓣置換患者顯著更頻繁。本研究報告該試驗的2年隨訪結果。
方法
251例受試者被隨機分為二尖瓣修複組和二尖瓣置換組，隨訪2年。研究使用威爾科克森秩和檢驗(Wilcoxon rank sum test)比較兩組的LVESVI，其中患者死亡被劃為最低位。
結果
在2年後生存的患者中，平均LVESVI在修複組中為(52.6±28) mL/m2，在置換組中為(60.7±39) mL/m2，與基線相比的平均下降值分別為9.0 mL/m2和6.5 mL/m2。2年時死亡率在修複組和置換組分別為19.1%和23.2%(風險比：0.79;95%置換區間：0.46-1.35;P=0.39)。校正死亡之後，兩組的LVESVI沒有顯著差異(Z=-1.32，P=0.19)。2年後，中度與重度的MR複發在修複組中更高(36.3%對1.3%，P<0.0001)。在修複組中，2年後複發MR的患者LVESVI為62.5±25，未複發MR的患者LVESVI為47.0±29。4例修複患者和1例置換患者進行了二次二尖瓣手術。兩組的主要心腦血管事件(MACCE)、功能狀態或生活質量在2年時無區別。嚴重不良事件(人-年，1.5對1.3，P=0.18)和總再住院率(0.8對0.7，P=0.14)在兩組間無顯著差異，但修複組的心衰發生率(0.24對0.15，P=0.049)和心血管再入院率(0.48對0.33，P=0.02)較置換組更高。
結論
修複組和置換組在左室逆重構和生存率方麵沒有顯著差異。置換術對MR的校正效果更為持久，同時進一步降低心衰事件和心血管再入院。
蒲岷教授點評
這個研究引起了不少爭論，主要是研究本身存在一些局限性。
缺血性MR的手術效果一直存在爭論，過去一直認為，有MR的缺血性心肌病，隻要修複二尖瓣心髒功能就可恢複正常。後來發現，修複二尖瓣之後無論維持多長時間，MR複發率仍較高，患者死亡率也較高。
於是有學者提出，二尖瓣置換或許是優於二尖瓣修複的更好策略。但我們知道，二尖瓣修複對於非缺血性MR的效果遠遠優於二尖瓣置換。美國Cleveland Clinic曾經基於研究提出，二尖瓣置換的MR複發率較低，優於二尖瓣修複。但該研究不是隨機臨床試驗(RCT)，因此說服力不強。二尖瓣修複由於保留腱索等原因，在心髒功能的恢複方麵是優於二尖瓣置換的。
對於嚴重的缺血性心肌病患者，本次會議公布的研究結果顯示，修複組的生存率並未高於置換組，並且修複組患者的複發率比較高，因此結論支持嚴重的MR患者進行二尖瓣置換術。
但缺血性MR的根本原因是心肌功能異常，而不是瓣膜的結構性病變，因此主要的治療應針對左室功能的改善，單純的修複可能隻對部分患者有一定效果。在會議上也有人提出，該研究可能沒有找到這部分適合二尖瓣修複的患者，在缺血性心肌病患者中鑒別出該部分患者，或許是今後的研究方向。
實際上，早在15年前我已經針對以上問題展開相關研究，但因為隻是回顧性研究而非RCT，於是未被廣泛應用。我們的研究旨在評估二尖瓣修複術前是否有存活心肌，如果左室存活心肌達20%以上，進行二尖瓣修複的效果就比較好，二尖瓣複發率也比較低。對於另一部分沒有存活心肌的患者，二尖瓣修複不但不能提高生存率，反而導致MR複發率和死亡率升高。因此，我們當時提出，缺血性MR想要成功修複二尖瓣，需要有成功的血運重建，這就需要基於可血運重建的血管和心肌。這篇文章被歐洲指南引用多次，並被選為瓣膜疾病年度研究之一，原文刊登在《美國心髒病學雜誌》(American Journal of Cardiology)上。
本次大會公布的研究並未評估存活心肌的數量，隻是單純修複二尖瓣，並未改善左室功能，可以預想效果並不會太好。我曾與這個研究的作者有過麵談，作者表示這是遺憾之一。如果評估了存活心肌數量，就能篩選出更適合二尖瓣修複的患者。
缺血性MR是心室功能的問題，如果心室功能不加改善，則二尖瓣修複術後複發幾率較高，此時不如行二尖瓣置換術。
