照片上左為頊誌敏 教授，下右為張健副教授，下左為王叢妙教授，下右為蓋迎利主任 

病曆摘要

　　病史及查體

　　主訴及現病史 患者男性，50歲，企業高管，主因“間斷頭暈10年，視物不清3天” 入院。

　　10年前患者無誘因出現頭暈，測量血壓最高時達180/100 mmHg，改善生活方式後自覺症狀好轉，未規律治療，平素血壓160~200/95~120 mmHg。

　　入院前3天，患者突發左眼視物模糊，測量血壓為220/120 mmHg；行眼底檢查提示眼底中央動脈閉塞，以高血壓病、高血壓急症收入院。

　　其他病史 既往體健，無吸煙飲酒史。否認家族相關遺傳病史。

　　入院查體 身高175 cm，體重85 kg，體質指數（BMI）為27.8 kg/m2。腹圍105 cm。測量血壓：左上肢為198/115 mmHg，右上肢210/103 mmHg。神誌清楚，雙肺呼吸音清；心前區無隆起，未觸及震顫及心包摩擦感，心界向左下擴大，心率76次/分，律齊，心音有力，無額外心音，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹部查體未見明顯異常，雙下肢未見水腫。

　　輔助檢查

　　血常規 血常規正常。

　　肝功能 γ-穀氨酰轉肽酶（GGT）85 U/L（正常值0~40 U/L）；總膽紅素（TBIL）24.3 μmol/L（正常值為3.4~20.5 μmol/L）；餘未見異常。

　　血脂 甘油三酯（TG）1.85 mmol/L（正常值0.56~1.7 mmol/L），餘正常。

　　腎功能 尿比重1.015；尿蛋白0.25 g/L。24小時尿微量白蛋白為55 mg/24 h；24 h尿鉀33.44 mmol/L；尿素氮（BUN）9 mmol/L（正常值2.9~7.5 mmol/L）；肌酐（Cr）209 mmol/L（正常值53~130 mmol/L）；估算腎小球濾過率（eGFR）44 ml/min。

　　胸片 心界向左擴大，縱隔增寬。

　　心電圖 竇性心律，左室高電壓，左室肥厚伴心肌勞損。

　　超聲心動圖 左室間隔15 mm（正常值6~11 mm），左室後壁14 mm（正常值7~11 mm），室間隔：左室後壁=1.1；左室舒張末徑54 mm（正常值為45~55 mm）；二尖瓣、主動脈瓣輕度關閉不全；左室收縮功能正常。

　　主動脈CT血管造影（CTA） 主動脈夾層動脈瘤，Stanford A型。

　　腎動脈CT 未見異常。

　　雙腎及腎上腺超聲 雙腎大小回聲正常；雙腎上腺區未見異常回聲。

　　眼底檢查 眼底中央動脈閉塞。

　　入院診斷

　　高血壓病3級，很高危：高血壓急症；慢性腎髒病（CKD） 3 期；左室肥厚，左心室擴大，左心室功能1級；慢性主動脈夾層動脈瘤（Stanford A型）；眼底中央動脈閉塞。

　　北京航空航天大學醫院王叢妙教授談

　　中青年高血壓特點及鑒別診斷思路

　　本病例特點

　　① 中青年男性，白領，近期工作有應激；② 高血壓診斷明確；③ 患者無胸痛、心悸等不適，其症狀與病情程度不平行；④ 患者的病程較長，是慢性病程，且可能出現對高血壓的耐受；⑤ 該患者並發症較多。

　　總結起來，該患者病例特點可以用5個關鍵詞概括，即：應激、高血壓、不平行、病程長、伴隨疾病多。

　　第一診斷

　　追問病史，患者血壓最高時，血壓計測量不能讀數；入院時在已服用降壓藥的前提下，測量血壓仍高達220/120 mmHg。因此，對該患者首先應想到高血壓急症的診斷，並進行相應治療。

　　病因診斷

　　在治療患者高血壓急症的同時，還要進一步尋找和鑒別患者為原發或繼發性高血壓。

　　本例患者高血壓診斷明確，且其血壓長期升高，在應用硝酸甘油後仍不能使血壓達標，存在繼發性高血壓的可能，需要謹慎鑒別（表）。

 

　　對該患者排除繼發因素後，支持原發性高血壓診斷，且已出現腎髒損害；而腎功能損害反過來又會致使血壓進一步升高，二者互為因果，形成惡性循環。

　　急、慢性主動脈夾層的鑒別

　　主動脈夾層是主動脈內膜損傷後，血液經破口進入假腔形成的，超過99%的主動脈夾層患者均有或有過劇烈的撕裂樣疼痛。

　　本例患者診為慢性主動脈夾層，可從以下幾個方麵來分析。

　　症狀 該患者無疼痛，說明主動脈夾層發展速度可能較慢。

　　病程 病程>2周為慢性。

　　實驗室檢查 D-二聚體（D-Dimer）是區別急、慢性主動脈夾層的重要指標。D-Dimer在急性主動脈夾層患者中均有升高（>3 mg/L），本例患者D-Dimer為0.808 mg/L，故本患者診為慢性主動脈夾層。

　　■鏈接

　　高血壓急症的概念：血壓在某些誘因情況下急劇升高，病情急劇惡化，即稱為高血壓急症；血壓收縮壓＞220 mmHg和（或）舒張壓＞130 mmHg，無論有無臨床症狀均應視為高血壓危象。